肝臟的形態

肝臟的形態

肝臟的形態

肝的連結

肝透過一些韌帶而連線於腹前壁、膈和其他臟器,這些韌帶由腹膜的聚合而形成。

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鐮狀韌帶

鐮狀韌帶(falciform ligament) 將肝的前方連於腹前壁。此韌帶的兩層來自腹壁的後面和膈,移行至肝的前表面和上表面。在上表面的穹隆頂,右層轉向外側並與冠狀韌帶的上層相延續,鐮狀韌帶的左層轉向內側並與左三角韌帶的前層相連續。左臍靜脈閉塞後留下的

肝圓韌帶

走行於鐮狀韌帶遊離緣的下方,並延續至肝下表面上的一個裂溝。

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falciform ligament

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肝圓韌帶

冠狀韌帶

肝臟的形態

冠狀韌帶(coronary ligament) 是腹膜從膈向肝右葉上面和後面返折所形成。此韌帶的兩層之間有一大塊無腹膜覆蓋的肝三角區,稱為"

肝裸區(bare area of liver)

”。此處肝透過網狀組織連於膈,其後方與

腎周間隙

的前部相連續。

肝臟的形態

冠狀韌帶在右側與右三角韌帶相連,左側變彎成為左三角韌帶。

肝臟的形態

冠狀韌帶的上層向上返折於膈的下表面,向下行於肝的右表面和上表面。冠狀韌帶的下層向下返折於右腎上腺和右腎表面,向上走行於肝的下表面。手術離斷右三角韌帶和冠狀韌帶可使肝右葉拉向前,並暴露位於肝後的下腔靜脈的外側。

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角韌帶

左三角韌帶是一雙層腹膜,在肝左葉上表面走行,其長度不一。向內側,前層與鐮狀韌帶的左層相融合,後層與小網膜的左層融合。左三角韌帶位於腹部食管、小網膜上端和胃底的前方。左三角韌帶的分支可使肝左葉移動,以暴露腹部食管和膈腳。

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右三角韌帶是一個短小的結構,位於"肝裸區”的頂部,與冠狀韌帶相延續。

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小網膜

小網膜(lesser omentum) 是自胃小彎和十二指腸近端到肝下表面的腹膜皺襞,與肝下表面的連結呈L形,垂直方向上沿靜脈韌帶裂(靜脈導管的纖維遺蹟)走行,更向下則走向水平方向,在肝門完成L走形。

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Omentum minus

在其上端,小網膜的

上層

在左側與左三角韌帶後層相延續,

下層

在右側與冠狀韌帶相延續,幷包裹了下腔靜脈;在其下端,這兩層融合包繞肝門結構。有一筋膜薄纖維常從肝門的內側端進入含有肝圓韌帶的下表面裂,當肝圓韌帶在肝下葉重現時,這一筋膜便與濂狀韌帶的下緣相延續。分離小網膜時須謹慎,因為有一裸露的肝左動脈可能行於其內側端。

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肝表面

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通常描述肝有上面、前面、右面、後面和下面,並有一明顯的下緣。但是,上面、前面和右面相延續,且

沒有明確的分界

,因此將它們歸為膈面更合適,這樣可以透過狹窄的下緣而與下面(或稱臟器面)分開。此緣在右表面和下表面之間圓鈍,在前面和下面之間變得十分銳利,此部分下緣在正中線右側有卵圓韌帶的切跡。下緣沿著膽囊體的外側肋緣,此處通常有第二個切跡,距正中線4~5cm。肝圓韌帶的左方,下緣在右肋緣內側端的下方上行,跨越胸骨下角,在第8肋軟骨尖端附近向後穿過左肋緣的內側端。在胸骨下角處,下緣與腹前壁相鄰,可被捫及,但通常不明顯。正中線上,肝的下緣靠近平面,在劍突胸骨關節下約一指寬。在女性和兒童中,此緣常延伸至右肋緣的下方。

上面

上面是最大的表面,緊靠膈的下面,與膈之間由腹膜相隔,但在鐮狀韌帶兩層附著處的三角形區域無腹膜覆蓋。上面的大部分都位於右穹隆下面,但中間有一淺凹,稱心壓跡(cardiac impression) , 與隔上方心臟的位置一致。上面的左邊位於部分膈左穹隆的下面。上面與前面、右面和後面在肝"穹隆”上沒有明顯的界限。其與右胸膈膜和右肺根、心包和心臟腹側、部分左胸膈膜和左肺根相鄰。

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前面

前面呈三角形,除鐮狀韌帶的附著處之外,均由腹膜覆蓋。大部分與膈相接觸,借膈右側與胸膜和第6~10 肋和肋軟骨相鄰,左側與第7和8肋軟骨相鄰。肺根的邊緣因而十分靠近此面的上部,離右面較遠。前面的內側區域位於肋骨下角內,劍突和腹前壁的後面。

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右面

右面被腹膜覆蓋,靠近右膈穹隆,借膈與右肺、胸膜和第7~11 肋相鄰。其上1/3 的右上方,有右肺和胸膜基部突入膈肌和第7 、8肋骨之間;右面的中1/3外側,有深入膈和第9 、10 肋之間的肋膈胸膜以及膈肌;下1/3 的外側膈和胸壁直接相鄰。有時可見橫結腸的肝曲和近端可位於肝右面和上面的一長系膜,稱Chilaiditi綜合徵。

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肝活檢——肝右面和側面緊貼腹壁,正常情況下在第9 、10肋之間的肋間隙處,無其他結構位千肝實質和膈之間。肺在深吸氣時可隔胸膜充盈肋間隙,最低可達第10肋;但呼氣時收縮,則第8甚至第7肋間隙可直接與被膈肌覆蓋的肝接觸,從這些肋間隙處即可透過經皮穿刺得到肝活檢組織,但病人必須強迫維持呼氣狀態,以固定肝的位置,並確保體壁與膈之間無肺組織插入。較常見的是在超聲的引導下進行活檢,這不僅可確保肺組織不被傷害,還能使活檢定位於實質的病灶處。

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後面

後面隆凸,右端寬,左端窄,靠近靜脈韌帶附著處有一與脊柱前凸相一致的凹陷。大部分後表面由疏鬆結締組織連於膈,它們形成一個三角形的"肝裸區”,其上下界由冠狀韌帶的上下層附著,頂端朝向右下方,進入右三角韌帶。"肝裸區”底端的外側與左腎上腺上端的前方相鄰,下腔靜脈位於“

肝裸區

”內側端的溝內,有時可呈隧道樣;此深溝左方的肝後表面由肝尾狀葉形成,有腹膜覆蓋於其上,此層腹膜與冠狀韌帶下層及小網膜相延續。這三層筋膜之間的潛在間隙常被稱為

小網膜上隱窩

。在主動脈開口和右膈下動脈的上方,肝尾狀葉與膈腳相鄰。這些結構將其與下行的胸主動脈相分隔。

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靜脈韌帶裂

(fissure for the ligamentum venosum)將肝尾狀葉的後部與左葉的主要部分隔開,此裂在尾狀葉前形成深溝,溝內有小網膜的兩層筋膜附著;向下,經乳頭突的前方向外側彎曲,到達肝門的左端。靜脈韌帶連於門靜脈左支的後面,沿靜脈韌帶裂的底部上行,至尾狀葉的上端加入即將進入下腔靜脈的左肝靜脈,或直接加入下腔靜脈。

肝左葉的後面有一淺的

食管壓跡

(oesophageal impression) , 此壓跡靠近靜脈韌帶裂的上端,由食管腹部壓迫而成。其左側,肝左葉的後面與胃底相鄰。

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下面

下面的邊界是肝的下緣,向後面連於小網膜根部、肝門和冠狀韌帶下層附近,靠近正中線處有明顯的肝圓韌帶裂,乃胎兒期左臍靜脈的遺蹟。有時此裂有肝組織橫跨而過,形成一隧道。向後,下面與靜脈韌帶和膽囊相鄰,膽囊常位於一淺窩內,可有一短系膜或者完全嵌於肝實質的裂口內。肝圓韌帶裂和膽囊之間是肝方葉。

肝臟的形態

左葉的下面與胃底和小網膜上部相鄰;方葉靠近幽門、十二指腸第一部分和小網膜下部,有時橫結腸位於十二指腸和方葉之間。在膽囊右方,下面與結腸肝曲、右腎上腺和右腎以及十二指腸第一部分相鄰。在肝圓韌帶裂的左緣附近,下面可發現一明顯的肝組織“隆起”,被稱為管狀網膜(tuber omentale)。

肝門(porta hepatis)

——肝門位於下表面,除肝靜脈以外的所有神經血管和膽道結構,都從此處進出肝臟。

肝門位於前方的方葉和後方的尾狀葉之間

,是一較深的橫裂,門靜脈、肝動脈和肝神經叢都經此處進入肝實質,左、右肝管和淋巴管從此處離開肝臟。

肝臟的形態

在肝門位置,肝管位於門靜脈及其分支的前方,肝動脈及其分支則位於兩者之間。

所有這些結構都包被於血管旁纖維包膜之內,稱為

Glisson 肝膽包膜

,是一圍繞血管進入肝門的疏鬆結締組織鞘,與肝包膜的纖維相延續。肝門上方血管、結締組織和肝包膜的聚集通常被稱為“肝門板”(hilarplate),手術切開可見膽管和血管的肝內分支。左肝管沿方葉基部下行到分叉部位,一直位於肝外,這一肝外膽管在高位膽管重建時極其有用,空腸可與之吻合形成膽腸分流,以緩解肝總管的狹窄。