導讀：
彌散性血管內凝血（DIC）是指在原發病基礎上，促凝因素導致機體微血管內廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，並伴以繼發性纖溶為特徵的獲得性血栓-出血綜合徵。DIC本身並不是一個獨立的疾病，而是很多疾病發病的一箇中間環節和病理過程。
DIC的診斷必須符合四個條件：
1。 有引起DIC的原發疾病；2。 DIC的臨床表現；3。 實驗室診斷依據；4。 抗凝治療有效。
檢驗專案
一、篩選試驗
1。 血小板計數（PLT） DIC時，血小板由於參與微血栓的形成而被消耗，故血液中PLT減低。常波動於（20-100）×109/L之間，其減低發生率通常為90%-95%；PLT動態性減低對診斷DIC更有價值。此外，血小板壽命縮短，多為2-4d（正常8-11d）。但在肝臟疾病、急性白血病、出血熱以及化療、放療患者併發DIC時，由於原發病本身PLT已減少，故無診斷意義。參考值為（100-300）×109/L。
2。 血漿凝血酶原時間（PT） PT是外源凝血系統的篩選試驗。PT的延長或縮短分別反映凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ血漿水平的減低或增高。DIC時，由於纖維原蛋白（Fg）的減少，纖維蛋白（原）降解產物（FDP）、纖維蛋白單體（FM）以及纖溶酶（PL）等的干擾，故PT延長（佔70%-90%）或縮短（佔10%-30%）。在考值為（12±1）s。
3。 纖維蛋白原含量測定（Fg） Fg屬急性相反應蛋白，在DIC高凝血期可增高（>4。0g/L），在消耗性低凝血期和繼發性纖溶期常減低（<2。0g/L）。Fg減低見於70%的病例，其特異性為22%，敏感性為87%。參考值為（2-4）g/L。
4。 纖維蛋白（原）降解產物（FDP）測定 FDP是在纖溶酶作用下，Fg發生降解產生X、Y、D、E碎片（FgDP）和纖維蛋白發生降解產生X’、Y’、D、E’碎片（FbDP）的總稱。DIC時，由於纖維蛋白（原）被降解，故FDP增高，其陽性率可高達85%-100%，準確性達75%。參考值為（0-5）mg/L。但FDP超過20mg/L（肝病>60mg/L）才有診斷價值。
DIC
二、凝血和抗凝血試驗
1。 凝血酶原片段1+2（F1+2）測定 F1+2是 凝血酶原向凝血酶轉化過程中所釋放的片段，能敏感地反映因子Xa的活化和凝血酶的生成。在大多數DIC患者，血漿F1+2濃度顯著升高，可高至正常值的（3-5）倍，其陽性率高達98%，準確性達93%。參考值為（0。67±0。19）nmol/L。
2。 纖維蛋白肽A（FPA）測定 FPA是凝血酶水解纖維蛋白原A，鏈釋放的多肽（FPA1-16），血中FPA增高，表明凝血酶活性增強。DIC時，患者血漿FPA含量增高，陽性率達89%-92%，準確率達88%。參考值為（1。83±0。61）g/L。
3。 組織因子（TF）測定 TF大量釋放並進入血流是大多數DIC發生的直接原因。因此，血漿中TF水平升高是DIC存在的證據之一。TF不僅可反映DIC的發生，而且可反映感染、炎症、休克、白血病等誘發DIC的原因。參考值TF活性為（1。02±0。91）U/L，TF抗原為（30-220）ng/L。DIC時，60%以上患者TF活性升高。
4。 可溶性纖維蛋白單體複合物（SFMC）測定 失去FPA和FPB的纖維蛋白原可自行聚合成可溶解於5mol/L尿素的可溶性纖維蛋白單體複合物（SFMC）。血漿SFMC的增高反映凝血酶的活性增強和纖維蛋白的生成。DIC時，由於凝血酶生成增多，故患者血漿SFMC的含量增高。與副凝固試驗相比，本試驗更為直接、敏感和特異。參考值ELISA法為（48。5±15。6）g/L，放射免疫法為（150。5±26。1）g/L。
5。 凝血酶-抗凝血酶複合物（TAT）測定 體內凝血酶生成後可與抗凝血酶結合形成複合物（TAT），所以TAT是反映凝血系統啟用和凝血酶生成的敏感標誌物。血漿TAT水平在DIC前3天已顯著升高。DIC時，TAT的敏感性為88%，特異性為63%，陽性診斷率為79%，陰性診斷率為88%。參考值為（2。17±0。34）g/L。
6。 抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）測定 AT-Ⅲ是體內最重要的抗凝蛋白，它是凝血酶和凝血過程中許多絲氨酸蛋白酶（因子Xa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等）的主要抑制物。DIC時由於凝血酶、因子Xa、Ⅸa等大量形成，並與AT-Ⅲ結合，因此AT-Ⅲ水平明顯減低。DIC時，測定AT-Ⅲ活性（AT-Ⅲ：A）比測定AT-Ⅲ抗原含量（AT-Ⅲ：Ag）更為重要。約80%-90%的DIC患者血漿AT-Ⅲ：A水平減低。參考值AT-Ⅲ：A為（108。5±5。3）%；AT-Ⅲ：Ag為（290±30。2）mg/L。
三、纖溶試驗
1。 纖溶酶-抗纖溶酶複合物（PAP）測定 PAP是纖溶酶與α2-抗纖溶酶（α2-AP）形成的複合物，它反映纖溶酶的生成。DIC時，血漿PAP水平升高。PAP水平的增高與DIC的發展相平行，PAP水平的降低與DIC的緩解相關。PAP在DIC的診斷中有重要價值，它不僅反映纖溶系統的啟用，而且反映纖溶抑制物被消耗。參考值為（0。2±0。1）mg/L。
2。 D-二聚體（D-D）測定 可溶性纖維蛋白單體因子ⅩⅢa作用後，生成交聯的纖維蛋白，纖維蛋白經纖溶酶裂解生成特異的D-D。DIC時，患者血漿D-D含量明顯增高，它是確診DIC的特異指標，準確率達93%。D-D是區別DIC和原發性纖溶症的重要試驗。參考價值為（0-0。256）mg/L。
3。 α2-抗纖溶酶（α2-AP）測定 α2-AP與纖溶酶形成複合物，從而滅活纖溶酶。DIC病程中繼發性纖溶亢進，大量纖溶酶生成，α2-AP因被消耗而減少。參考值為（1。5±0。3）抑制單位/ml。
4。 纖溶酶原（PLG）測定 DIC時，大量纖溶酶原被吸附在纖維蛋白血栓上，在纖溶酶原啟用劑（PA）作用下轉變為纖溶酶。因此血中纖溶酶原含量明顯降低，是反映纖溶活性增強的直接證據之一。參考值為（1-12）g/L。
5。 纖蛋白原，可以從纖維蛋白原B鏈裂解出肽段Bβ1-42；纖溶酶作用於纖維蛋白，可從Bβ鏈裂解出肽段Bβ15-42。血中這兩種片段增高，表明纖溶酶活性增強。DIC時，Bβ1-42和Bβ15-42血漿水平增高；原發性纖溶時，僅Bβ1-42增淋巴。參考值Bβ1-42為（0-3。91）nmol/L，Bβ15-42為（1。56±1。20）nmol/L。
四、血小板試驗
1。 β-血小板球蛋白（β-TG）測定 β-TG是血小板被啟用後由α顆粒中釋放的一種特異性蛋白質。DIC時，血小板被啟用，患者血漿β-TG含量升高。參考值為（16。4±9。8）g/L。
2。 血小板4因子（PF4）測定 PF4是血小板被啟用由α顆粒中釋放的另一種特異性蛋白質。DIC時，血小板被啟用，患者血漿PF4含量升高。參考值為（3。2±2。3）g/L。
3。 血小板P-選擇素（P-Selectin，曾稱GMP-140）測定 靜息的血小板中P-S
electin僅分佈於α顆粒膜上。血小板經凝血酶刺激後，α顆粒膜迅速與質膜融合而在表面表面，並進入血漿。DIC時，血小板膜表面和血漿中P-Selectin水平均增高。參考值：血小板表面P-Selectin含量為（780±490）分子數/血小板；血漿P-Selectin為（1。61×1010±0。72×1010）分子數/ml。
實驗診斷
1999年10月，第七屆全國血栓與止血學術研討會提出DIC以下診斷標準。
一、臨床診斷
存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。另有下列二項以上臨床表現：1。嚴重或多發性出血；2。不能用原發病解釋的微迴圈障礙或休克；3。廣泛性面板、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；4。 抗凝治療有效。
二、實驗診斷
2。 疑難病例的實驗診斷 應有以下二項以上異常：（1）F1+2、TAT和FPA水平增高；（2）SFMC水平增高；（3）PAP水平升高；（4）TF水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。
3。 特殊病例的實驗診斷 （1）白血病DIC實驗診斷標準：①PLT<50×109/L或進行性下降，或有下列二項以上血漿小板活化產物水平升高：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；②Fg<1。8g/L或進行性下降；③3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L或D-D水平升高（陽性）；④PT延長3s以上或進行性延長，或APTT延長10s以上；⑤AT-Ⅲ：A<60%或PC活性降低；⑥血漿PLG：Ag<200mg/L；⑦血漿凝血因子啟用分子標誌物水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC。
三、DIC前期（Pre-DIC）的實驗診斷
Pre-DIC是指臨床上已有DIC病因的存在，同時有凝血和纖溶功能的異常，但尚未達到DIC的確診標準。對Pre-DIC的療效明顯好於DIC的療效，所以，對Pre-DIC的診斷和治療顯得尤為重要。
國內標準 第七屆全國血栓與止學術研討會提出診斷Pre-DIC的參考標準：
（1）存在易致DIC的基礎疾病。
（2）有下列一項以上臨床表現：①面板、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；②原發病不易釋放的微迴圈障礙，如面板蒼白、溼冷及紫紺等；③不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④抗凝治療有效。
（3）實驗室檢測有下列三項以上異常：①正常操作條件下，採集血標本易凝固，或PT縮短3s以上，APTT縮短5s以上；②血漿血小板活化產物含量增加：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；③凝血啟用分子標誌物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC；④抗凝活性降低：AT-Ⅲ：A降低、PC活性降低；⑤血管內皮細胞受損分子標誌物增高：ET-1和TM。
日本的診斷標準 日本DIC研究委員會建議用表1所列實驗作Pre-DIC診斷。
1。組織因子（TF）活性陽性
2。可溶性纖維蛋白單體（SFM）試驗陽性
3。纖維蛋白肽A（FPA）增高（>2nmol/L）
4。凝血酶-抗凝血酶（TAT）複合物增高（>4g/L）
5。纖溶產物Bβ15-42增高（>1nmol/L）
6。纖溶酶-抗纖溶酶（PAP）複合物增高（1mg/L）
7。D-二聚體增高（3mg/L）
8。抗凝血酶Ⅲ減低（<60%）
9。隨著病情進展，DIC診斷積分增加，特別是數天內血小板或血漿纖維蛋白原急劇減低及FDP劇增
10。應用肝素後DIC積分減少，上列1-9項改善甚至正常
11。血栓彈力圖（TEG）的γ、K、Ma改變，表明存在高凝、低凝及纖溶亢進等異常狀態，或正常血漿與患者血漿等量混合後TEG的γ縮短及Ma增高
12。由塑膠試管檢測部分凝血活酶（PTT）縮短
判斷：臨床凝診DIC，但尚未達到DIC診斷標準時，符合上列3項以上即可確診為Pre-DIC。
