11月13日上午，《中國高血壓臨床實踐指南》釋出會於線上舉行。新版指南就高血壓領域有關診斷、評估和治療等44個臨床問題給出了較為詳細的循證推薦。
圖1高血壓診療路徑圖
1.中國成人能否採用SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg作為高血壓的診斷標準？
• 推薦將我國成人高血壓的診斷界值由SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg下調至SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg（1B）。
2.中國成人高血壓患者如何按照血壓水平分級？
• 推薦我國成人高血壓患者按血壓水平分為1級（SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg）和2級（SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg）（1B）。
3.高血壓患者如何進行簡化心血管危險分層？
• 高血壓患者心血管危險分層劃分為高危和非高危（GPS）。
• 高危患者：（1）SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg者；（2）SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg伴臨床合併症、靶器官損害或≥3個心血管危險因素者。
• 非高危患者：SBP130~139 mmHg和/或DBP 80~89 mmHg且未達到上述高危標準者。
表1 影響高血壓患者心血管危險分層的重要因素
4.血壓測量方法和裝置如何推薦？
• 測量裝置：推薦成人採用經過標準化方案驗證的上臂式電子血壓計測量血壓（1B）。
• 測量方法：
（1）測量血壓前安靜休息3~5 min，測量時坐在帶有靠背的椅子上，雙足平放於地面，兩腿勿交叉。上臂平放於桌面，血壓計袖帶中心保持同心髒水平（1D）。
（2）選擇合適的袖帶（氣囊長度為臂圍的75%~100%，寬度為臂圍的37%~50%，袖帶氣囊寬12 cm、長22~26 cm可滿足大多數成人）進行血壓測量，上臂圍>42 cm者可選擇腕式電子血壓計（1B）。
（3）測量血壓的上臂應充分暴露或只覆蓋單層衣物（勿挽袖子），袖帶下緣置於肘窩上方2~3 cm（1C）。
（4）每次測量血壓至少獲得2次血壓讀數，每次間隔1~2 min，取2次讀數的平均值；若第1次與第2次血壓讀數的差值>10 mmHg，建議測量第3次，取後2次血壓讀數的平均值。首次測量血壓時應測量雙上臂血壓，以血壓高的一側為準（2C）。
（5）推薦心房顫動（房顫）患者採用電子血壓計測量血壓，每次測量至少獲得3次血壓讀數，取3次血壓讀數的平均值（1C）。
5.在高血壓的診斷和管理過程中，是基於診室血壓測量（OBPM）、家庭血壓監測（HBPM）還是24 h動態血壓監測（ABPM）？
•高血壓的診斷可依據OBPM、ABPM或HBPM，如有條件優先選擇ABPM（2C）。
• 對於高血壓管理，建議首選HBPM；若條件不允許，建議根據OBPM結合ABPM進行管理（2C）。
6.高血壓患者HBPM的測量時間和頻率如何推薦？
• 建議每天早、晚各測量1次血壓；每次測量至少連續獲取2次血壓讀數，每次讀數間隔1~2 min，取2次讀數的平均值，若第1、2次血壓讀數的差值>10 mmHg，則建議測量第3次，取後2次讀數平均值；測量血壓前30 min避免劇烈運動、飲酒、喝含咖啡因的飲料以及吸菸；在每次測量之前，安靜休息3~5 min（1D）。
•推薦早上在服藥前、早餐前、排空膀胱後測量血壓（1B）。
• 建議晚上在晚餐前測量血壓，條件不允許時建議在睡前1 h內測量（2D）。
• 初診或血壓未控制的患者，推薦每週至少連續3 d進行HBPM（1B）。
• 血壓控制良好的患者，建議每週進行1~2 d的HBPM（2D）。
此外，部分指南建議丟棄第1天的血壓測量值，因為其明顯高於後續血壓值。然而，目前的研究證據顯示第1天的血壓測量值對於心血管風險預測效能影響不大，對診斷準確性也無顯著影響，特別是當進行了7 d血壓測量時。有研究顯示為期3 d的血壓測量中，血壓通常在週末最低，在週一最高，尤其是在工作的人群中。
7.高血壓患者推薦哪些非藥物干預措施？
• 建議所有高血壓患者均進行生活方式干預，包括飲食干預、運動干預、減壓干預、減重干預、戒菸限酒和綜合生活方式干預（2B）。
表2 高血壓患者的非藥物干預措施
8.是否推薦中國高血壓患者應用新增25%氯化鉀的低鈉鹽替代99%氯化鈉的普通食鹽？
• 推薦中國高血壓患者應用低鈉鹽替代普通食鹽（1B）。
• 推薦鈉攝入量減少至2 000 mg/d（約5 g氯化鈉）以下（1B）。
• 建議鉀攝入目標為3 500~4 700 mg/d（2B）。
9.高血壓患者推薦哪些運動（包括運動形式、時間、頻率）？
• 推薦SBP
• 由於身體原因無法完成上述推薦量的高血壓患者，應根據自身情況儘可能地增加各種力所能及的身體活動（1B）。
10.對於肥胖的高血壓患者，綜合生活方式干預控制體重效果不佳時是否更為積極地推薦藥物或手術減重？
• 年齡18~65歲、體重指數（BMI）≥28。0 kg/m2的高血壓患者，經綜合生活方式干預體重控制不佳時可考慮應用經臨床研究證實獲益的藥物控制體重（2B）。
• 年齡18~65歲、BMI≥35。0 kg/m2的高血壓患者，經非手術方式干預體重控制不佳時可考慮代謝手術治療（2B）。
11.如何根據心血管危險分層確定高血壓患者啟動降壓治療的時機？
• 推薦心血管危險分層為高危的患者立即啟動降壓藥物治療，包括如下3種情況：
（1）SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，推薦立即啟動降壓藥物治療（1B）；
（2）SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg伴臨床合併症，推薦啟動降壓藥物治療（1B）；
（3）SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg伴靶器官損害（GPS）或≥3個心血管危險因素，可以啟動降壓藥物治療（2C）。
• 心血管危險分層為非高危即SBP130~139 mmHg和/或DBP 80~89 mmHg的患者，伴0~2個心血管危險因素，可進行3~6個月的生活方式干預，若SBP仍≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg，可考慮啟動降壓藥物治療（2C）。
12.不同高血壓患者的血壓控制目標值應如何設定？
12-1.無臨床合併症、年齡
• 建議無臨床合併症、年齡
12-2.高血壓合併房顫患者血壓控制目標值是多少？
• 對於高血壓合併房顫的患者，建議血壓控制目標值為
12-3.高血壓合併冠心病患者血壓控制目標值是多少？
• 對於高血壓合併冠心病患者，建議血壓控制目標值為
12-4.高血壓合併心衰患者血壓控制目標值是多少？
• 建議高血壓合併射血分數降低以及射血分數保留的心衰患者血壓控制目標值為< 130/80 mmHg（2B）。
12-5.高血壓合併糖尿病患者血壓控制目標值是多少？
• 對於高血壓合併糖尿病患者，建議血壓控制目標值為SBP
12-6.老年高血壓患者血壓控制目標值是多少？
• 對於65~79歲的高血壓患者，建議血壓控制目標值為
• 對於≥80歲的高血壓患者，建議首先將SBP降至
12-7.高血壓合併急性出血性卒中患者血壓控制目標值如何推薦？
• 對於高血壓合併急性出血性卒中患者，建議急性期進行降壓治療並將SBP控制在130~140 mmHg（2C）。
12-8.高血壓合併急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者血壓超過多少需要啟動降壓治療？
• 對於未進行靜脈溶栓及血管內治療（endovascular treatment，EVT）的AIS患者，建議SBP≥220 mmHg和/或DBP≥120 mmHg啟動降壓治療（2C）。
• 對於擬進行靜脈溶栓及EVT的AIS患者，建議在治療前控制血壓≤185/110 mmHg（2C）。
12-9.高血壓合併病情穩定的卒中（包括出血性和缺血性卒中）患者血壓控制目標值如何推薦？
• 推薦高血壓合併病情穩定的卒中患者血壓控制目標值為
12-10.CKD非透析患者血壓控制目標值是多少？
• 尿蛋白>300 mg/d的CKD非透析患者，建議血壓控制目標值為
• 尿蛋白≤300 mg/d的CKD非透析患者，建議血壓控制目標值為
13.高血壓患者是否需要在4周內實現血壓達標？
• 建議無臨床合併症、年齡
14.無臨床合併症的高血壓患者初始降壓藥物如何推薦？
• 推薦將ACEI、ARB、CCB和利尿劑作為無臨床合併症的高血壓患者的一線初始降壓藥物（1B）。
15.高血壓患者何時需要聯合降壓藥物治療？選用自由聯合還是單片複方製劑（SPC）？
• 對血壓≥140/90 mmHg的高血壓患者，推薦初始聯合降壓藥物治療（1B）。
• 對需要聯合降壓藥物治療的高血壓患者，建議優先選用SPC（2C）。
• SPC的選擇，建議優先選用腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASI）+CCB或RASI+利尿劑組合（2C）。
16.高血壓合併冠心病患者如何推薦降壓藥物？
• 高血壓合併冠心病，有心絞痛症狀的患者，降壓藥物推薦首選β受體阻滯劑和CCB（1C）。
• 高血壓合併冠心病，有心肌梗死病史的患者，降壓藥物推薦首選β受體阻滯劑和ACEI/ARB（1C）。
17.高血壓合併心衰患者，如何推薦首選降壓藥物？
• 高血壓合併HFrEF患者，推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）替代ACEI/ARB作為首選用藥（2B）。
• 高血壓合併HFpEF患者，ARNI/ARB/ACEI均可作為首選用藥（2C）。
18.高血壓合併卒中的患者如何推薦降壓藥物？
• 對於既往有卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）病史的高血壓患者，推薦ACEI（1A）、利尿劑（1A）或ACEI+利尿劑（1A）進行降壓治療。若以上藥物不適用或效果不佳，可選用CCB（2C）或ARB（2C）。
• 對於既往有卒中或TIA病史的高血壓患者，不推薦β受體阻滯劑作為一線降壓藥物（1A）。
19.高血壓合併2型糖尿病患者如何推薦藥物以改善預後？
• 高血壓合併2型糖尿病患者，推薦首選ACEI/ARB控制血壓（1B）。
• 高血壓合併2型糖尿病患者，建議優選SGLT2i（2B）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）（2B）治療。
20.是否建議將RASI作為CKD患者降壓治療的首選藥物？
• 推薦RASI作為有微量白蛋白尿和蛋白尿的CKD患者降壓治療的首選藥物（1B）。
• RASI可作為無微量白蛋白尿及蛋白尿的CKD患者降壓治療的首選藥物（2B）。
21.哪些高血壓患者應該服用阿司匹林？
• 合併冠心病、缺血性卒中、外周血管病的高血壓患者，推薦服用75~100 mg/d阿司匹林進行長期二級預防（1A）。
• 40~65歲高血壓伴心血管高危者，如出血風險不高，可以考慮使用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）進行一級預防（2B）。
• 出血高風險人群（如有胃腸道出血、3個月內腦出血或其他部位出血病史；同時服用其他增加出血風險的藥物；未控制的高血壓等）不建議服用阿司匹林進行一級預防（2C）。
22.高血壓患者進行降壓藥物治療後再次隨訪需間隔多長時間？
• 建議進行降壓藥物治療的高血壓患者在剛開始服藥或調整藥物後2~4周（根據病情）進行隨訪，至血壓達標（GPS）。
• 經降壓藥物治療後血壓達標的患者可考慮每3個月隨訪1次（GPS）。
23.螺內酯是否應作為難治性高血壓患者的第4種藥物選擇？
• 對於eGFR≥45 ml·min-1·1。73 m-2，血清鉀< 4。5 mmol/L的難治性高血壓患者，推薦使用螺內酯（20~40 mg/d）作為第4種藥物選擇（1B）。
24.腎臟去交感神經術（RDN）適用哪些高血壓人群？
• 對於難治性高血壓、不能耐受降壓藥物治療、臨床特徵符合交感神經功能亢進的高血壓患者，RDN可以作為一種降低血壓的策略（2B）。
25.高血壓急症的急診處理原則？
• 對存在血壓顯著升高（SBP>180 mmHg和/或DBP>120 mmHg）的高血壓患者，建議儘快評估是否存在新出現的、進行性加重的靶器官功能損害（GPS）。
• 對合並新出現的、進行性加重的靶器官損害的高血壓患者，建議收入急診搶救室或監護室治療，並持續監測血壓與靶器官損害狀況，同時給予靜脈降壓藥物治療（GPS）。
• 高血壓急症的急性期降壓原則：建議在保證充分器官灌注的前提下，分階段將血壓降至相對安全的範圍（治療的第1個小時內SBP的降低幅度不超過治療前水平的25%；如病情穩定，在隨後的2~6 h內將血壓降至160/100 mmHg左右；此後在24~48 h內逐步將血壓降至目標水平）；降壓幅度和速度應根據患者具體情況個體化制定和調整（GPS）。
• 對存在嚴重合並症（如嚴重先兆子癇或子癇、嗜鉻細胞瘤危象等）的高血壓急症患者，建議在治療的第1個小時內將SBP降至140 mmHg以下（GPS）。
• 對於合併主動脈夾層的高血壓急症患者，在耐受的情況下，建議在1 h內將SBP降至110~120 mmHg，同時心率控制在
26.哪些高血壓患者需要進行繼發性高血壓篩查？
• 建議對以下患者進行常見繼發性高血壓篩查（2C）：
（1）新診斷高血壓患者；
（2）發病年齡
（3）難治性高血壓患者；
（4）有繼發高血壓臨床線索或存在廣泛高血壓介導靶器官損害的高血壓患者。
表3 常見繼發性高血壓的原因及臨床線索
27.哪些高血壓患者需要篩查原發性醛固酮增多症（簡稱原醛症）？
• 建議所有高血壓患者至少進行1次原發性醛固酮增多症篩查，尤其是新診斷高血壓、難治性高血壓或合併低鉀血癥的高血壓患者（2C）。
28.原醛症的初步篩查指標及各項指標的切點值如何推薦？
• 推薦檢測非臥位2 h的血漿醛固酮、腎素水平，並將醛固酮與腎素比值（ARR）作為原醛症的篩查指標（1B）。
• 建議基於腎素濃度的ARR切點為2。0（ng/dl）/（mU/L），基於腎素活性的ARR切點為30 （ng/dl）/（ng·ml-1·h-1）（2C）。
29.懷疑原醛症患者初篩ARR陽性優先推薦哪種或哪幾種確診試驗？
• 推薦卡託普利抑制試驗或鹽水輸注試驗作為原醛症的確診試驗（2C）。
30.原醛症篩查全程是否需要藥物洗脫？
• 高血壓患者優先考慮在停用對ARR有明顯影響的藥物（或換用對ARR影響較小的藥物）的情況下篩查原醛症；對於未停（換）藥條件下檢測的ARR結果，應合理解讀（2D）。
31.哪些高血壓患者需要篩查庫欣綜合徵？
• 在成人高血壓患者中，存在以下情況，建議篩查庫欣綜合徵（2C）：
（1）典型臨床特徵（面板瘀斑、多血質貌、近端肌萎縮、面板紫紋）；
（2）其他臨床特徵（如月經紊亂、痤瘡、體重增加、向心性肥胖）；
（3）難治性高血壓；
（4）與年齡不符的骨質疏鬆；
（5）腎上腺意外瘤；
（6）合併2型糖尿病的特殊人群（需要使用胰島素或使用2種及以上降壓藥物）。
32.高血壓患者如何篩查庫欣綜合徵
？
• 建議對臨床懷疑庫欣綜合徵的高血壓患者使用以下任一方法進行篩查：（1）過夜1 mg地塞米松抑制試驗（2D）；（2）24 h尿遊離皮質醇（2C）；（3）午夜唾液皮質醇（2C）。
33.哪些高血壓患者應篩查嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤（PPGL）？
• 建議對以下人群篩查PPGL：
（1）有陣發性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗三聯徵的患者（1C）；
（2）服用影響腎上腺素能受體的藥物、腹壓改變、麻醉或手術等誘發PPGL症狀發作的患者（1C）；
（3）腎上腺意外瘤的患者（1C）；
（4）有PPGL或相關遺傳綜合徵家族史的患者（1C）；
（5）不明原因心肌損害和應激性心肌病的患者（2D）。
34.如何篩查診斷PPGL？
• 推薦將血漿遊離或24 h尿液甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）濃度測定作為PPGL診斷的首選檢測指標（1B）。
35.如何對PPGL患者進行腫瘤定位診斷？
• 首選CT作為PPGL腫瘤定位的影像學檢查方法（1B）。
• MRI用於探查顱底、頸部副神經節瘤和已有腫瘤轉移的患者（1C）。
• 間碘苄胍（MIBG）（1C）、68Ga-Dotatate PET/CT（2B）、生長抑素受體奧曲肽顯像（2C）等可用於對PPGL的功能影像學定位診斷。
36.哪些PPGL患者應進行基因檢測？
• 建議所有PPGL患者，尤其是多發性病變、轉移性病變、雙側腎上腺病變、家族性PPGL、有遺傳綜合徵表現的患者進行基因檢測（2C）。
37.哪些高血壓患者需要篩查腎動脈狹窄（RAS）？
• 滿足以下條件之一的高血壓患者，考慮啟動RAS篩查：
（1）有ASCVD史（2C）；
（2）早發（年齡
（3）持續血壓≥160/100 mmHg或既往血壓控制良好，在未改變降壓藥物且無其他原因的情況下血壓突然難以控制（GPS）；
（4）LVEF正常，但反覆出現一過性肺水腫（2D）；
（5）難治性高血壓（2C）；
（6）體格檢查發現臍周血管雜音（GPS）；
（7）使用降壓藥物（尤其是ACEI/ARB）後血肌酐明顯升高或血壓明顯下降（2D）；
（8）單側腎萎縮（GPS）；
（9）低鉀血癥（GPS）。
38.推薦哪些檢查手段用於診斷RAS？
• eGFR≥30 ml·min-1·1。73 m-2時，建議優選腎動脈計算機斷層血管造影（CTA），備選釓對比劑增強磁共振血管造影及腎動脈超聲（1B）。
• eGFR
• 數字減影成像（DSA）是影像診斷RAS的金標準，但主要用於上述檢查不能確診或擬行腎動脈介入治療時。
• 腎功能無明顯異常（eGFR ≥ 60 ml·min-1·1。73 m-2）時，可考慮使用卡託普利腎動態顯像（2C）。
39.對於RAS的高血壓患者，是否推薦使用RASI控制血壓？
• 單側RAS的高血壓患者，在密切監測尿量、電解質及血肌酐基礎上推薦使用RASI（1C）。
• RAS患者介入治療成功後，考慮使用RASI（2C）。
• 雙側RAS、孤立腎或單功能腎的RAS患者，在合併其他使用RASI的指徵時，可在密切監測腎功能基礎上，從小劑量起始，謹慎使用RASI（2D）。
• RASI用藥期間出現少尿或血肌酐升高>0。5 mg/dl（44 μmol/L）或較基線水平升高>30%時建議減量或停用（GPS）。
40.對動脈粥樣硬化性RAS患者，推薦介入治療還是藥物治療？
• 動脈粥樣硬化性RAS首選藥物治療（1B）。
• 動脈粥樣硬化性RAS合併難治性高血壓、腎功能減退、一過性肺水腫或難治性心衰的患者可考慮腎動脈介入治療（2D）。
• 動脈粥樣硬化性RAS≥70%，且能證明狹窄與高血壓或腎功能減退相關的患者可考慮腎動脈介入治療（GPS）。
41.對於合併阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的高血壓患者，是否推薦持續氣道正壓通氣（CPAP）和MRA治療？
• 對合並中重度OSA的高血壓患者，建議在睡眠時給予CPAP治療（2C）。
• 對中重度OSA合併難治性高血壓的患者，建議使用MRA（2C）。
42.哪些高血壓患者推薦進行基因檢測，以除外單基因遺傳性高血壓？
• 建議對發病年齡≤35歲合併血鉀異常、低血漿腎素且除外常見繼發高血壓的高血壓患者行基因檢測，以篩查單基因遺傳性高血壓（2D）。
43.高血壓患者伴發的焦慮、抑鬱，推薦哪種評估工具進行快速準確的篩查？
• 高血壓患者伴發抑鬱，建議使用9條目患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）進行抑鬱篩查（2B）。
• 高血壓患者伴發焦慮，建議使用7條目廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）進行焦慮篩查（2B）。
44.對伴發焦慮、抑鬱的高血壓患者，是否推薦合併使用降壓和抗焦慮、抑鬱藥物？
• 對伴發焦慮、抑鬱的高血壓患者，可以考慮合併使用降壓藥物和抗焦慮、抑鬱藥物（2C）。
資料來源：國家心血管病中心， 中國醫師協會， 中國醫師協會高血壓專業委員會， 等。 中國高血壓臨床實踐指南 ［J/OL］ 。 中華心血管病雜誌， 2022，50：網路預發表。 DOI： 10。3760/cma。j。cn112148-20220809-00613。
文章來源，醫脈通！
