潤澤事務所
療愈協議書
甲方（教練型心理療愈師）：
乙方（求助者或其法定代理人【無民事行為能力人或限制民事行為能力人適用】）：
根據《心理療愈師國家職業標準》及國家相關法律法規，在相互尊重、相互信任、平等自願、
協商一致的前提下，甲、乙雙方就心理療愈具體事項達成如下協議：
一、雙方的責任、權利與義務
（一）求助者的責任、權利和義務
責任：
（1）向諮詢師提供與心理療愈有關的真實資料；
（2）積極主動地與諮詢師一起探索解決問題的方法；
（3）完成雙方商定的作業。
權利：
（1）有權利瞭解諮詢師的受訓背景和諮詢資格；
（2）有權利瞭解諮詢的具體方法、過程和原理；
（3）有權利選擇或更換合適的諮詢師；
（4）有權利提出轉介或中止諮詢；
（5）對諮詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。
義務：
（1）遵守諮詢機構的相關規定；
（2）遵守和執行商定好的諮詢方案各方面的內容；
（3）尊重諮詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知諮詢師。
（4）足額交納諮詢費用
（二）諮詢師的責任、權利和義務
責任：
（1）遵守職業道德，遵守國家有關的法律法規；
（2）幫助求助者解決心理問題，促進心理健康；嚴格遵守保密原則。
權利：
（1）有權利瞭解與心理療愈有關的個人資料；
（2）有權利選擇合適的求助者；
（3）本著對求助者負責的態度，有權利提出轉介或中止諮詢。
義務：
（1）向求助者介紹自己的受訓背景；
（2）遵守諮詢機構的有關規定；
（3）遵守和執行商定好的諮詢方案各方面的內容；
（4）尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助者。
二、諮詢時間、收費標準及諮詢方式
諮詢時間： 每週 次， 每次 分鐘。
具體諮詢時間為 收費標準： 元/次。
諮詢方式（面詢、培訓、電話、微信、微課）
相關約定
1。本機構心理療愈人員不從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理療愈師發現接受
諮詢的人員可能患有精神障礙的，應當建議其到符合規定的醫療機構就診。對此，接受諮詢
的人員及其家屬應予以配合和遵守。
2。簽定本協議後表明甲方已經履行本協議的告知義務，乙方已清楚諮詢關係雙方特定的責
任、權利與義務，乙方同意並遵守本協議，主動要求心理療愈服務，配合諮詢師的工作。
3。心理療愈的效果受求助者主觀努力程度、意志決心、問題性質、嚴重程度、生理疾病、
諮詢師水平及努力程度等多方面綜合因素共同影響。鑑於心理療愈的性質和職業道德要求，
諮詢師不能對諮詢效果做出絕對承諾。
4。如果乙方未遵守諮詢預約時間且未提前告知諮詢師，諮詢師可以視為乙方主動中止諮詢。
四、免責條款
1如乙方故意隱瞞與諮詢有關的真實情況從而造成求助者心理問題加重以及由此帶來的不
良後果，諮詢師和本機構不承擔責任。（比如說求助者如果患有精神病，並在發病期，這種
情況，家人又故意隱瞞了這個事實。）
2在諮詢協議期內以及諮詢關係結束之後，對於求助者在諮詢室之外發生的意外人身傷害或
者財產損失，諮詢師和本機構不承擔責任。
3在心理療愈過程中，求助者因自身原因而突發疾病或意外死亡，或因自身原因造成情緒失
控而發生自傷、自殘、自殺等後果，諮詢師應及時採取措施控制事態惡化，必要時可與求助
者的監護人、家屬及相關部門取得聯絡，以保護求助者人身安全。但因此造成的損害後果，
諮詢師與諮詢機構不承擔責任。
4。一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，對此造成的人身或者財產損失，另
方不承擔任何責任。
5因不可抗力不能履行合同的，根據不可抗力的影響，部分或者全部免除責任。
五、其他約定為保證諮詢效果，諮詢雙方應遵守心理療愈的基本設定，除在諮詢時間進行
諮詢外，一般諮詢雙方不宜建立其他聯絡。
以上協議一式兩份，雙方均已明確，並簽字保證遵守。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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