網路交流病例：
前言：
其實我真的非常想不寫這篇微信文章，因為病例的病情發展遠超預期，而且很可能會造成磨友們的恐慌。但一來把這個病例分享給我的影像科同道希望我能做些分析；二是這種情況也是給廣大結友以及同道有非常強的警示作用，提醒我們慎重對待。所以思考再三，覺得仍還是作一次分享。我們知道磨玻璃結節為表現的早期肺癌，發展慢，生物學行為惰性，很少會有轉移。甚至許多研究和文章都說只要有貼壁亞型，預後就都非常不錯，即使腺泡或乳頭為主的早期肺癌，如果含有貼壁亞型的，5年生存率就在96。6%以上
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但今天這例，來顛覆了！
病人女性，58歲，發現肺結節已經3年了，我不知道為什麼2019年剛發現時為什麼沒有手術，而今年做PET-CT與頭顱MRI都已經確定有顱內廣泛轉移了，怎麼又去上海某醫院做了肺切除手術。期間曲折我不知道，我們也不深究，我們來分析她的病情。
先來看今年8月份的胸部CT病灶影像：
上面的影象大概是兩個病灶，但捱得很近，否則怎麼會連續層面已經逐漸變小了後又明顯起來呢？但術後病理沒有區分，所以不知道是同一處，還是兩處。這個病灶密度雖低，但瘤肺邊界較清，整體輪廓清楚，有血管貼邊（桔色箭頭），也有血管穿行（後半部分的結節，中間有點狀高密度）。腫瘤是腫瘤範疇的，但僅從密度來看，風險不高，能隨訪。大概會判斷為不典型增生可能性大點，鑑於有血管徵，真最後是原位癌或微浸潤性腺癌也不意外。
上圖這個病灶是非常典型的浸潤性腺癌的影像表現，總體密度呈混合磨玻璃，有明顯實性成分（粉色箭頭），有多支血管進入（桔色箭頭），有明顯的胸膜牽拉（藍色箭頭），瘤肺邊界與輪廓清楚（紅色箭頭），有血管走行改變（綠色箭頭）。但如果只看影像，給人的感覺雖必為浸潤性腺癌，但應該以貼壁為主型，惡性程度低，手術要做，但估計仍是早期，甚至如果不是因為前面也有病灶，如果按我以往的想法，楔切加淋巴結采樣也可以考慮。
這個病灶其實2019年時就有，同道有發我對比的影象，我們來看看：
左邊是2019年的，右邊是2022年的，近3年，雖有所進展，但從病灶本身似乎進展不算厲害。
但顛覆我們認知的是病人做了PET-CT與頭顱MRI均示顱內有轉移！
以上是術前的檢查，示顱內多發轉移灶。病人在上海某醫院進行了肺切除手術，病理報告如下：
主病灶是浸潤性腺癌，直徑2釐米，腺泡型40%，貼壁型30%，乳頭型30%。次病灶是微浸潤性腺癌。看這病理亞型，也不差呀！為什麼居然轉移了呢？而且後續治療情況經瞭解，基因檢測也是陽性的，但是口服靶向化療藥物治療效果很差，顱內的轉移病灶進行性進展。12月初頭顱MIR複查如下：
這個病例的情況同道分享給我的就是這些。當然這是個令人十分揪心的病例，磨玻璃結節才2釐米，居然遠處轉移了，而且病理上也沒有高危亞型，貼壁還有30%呢！如果回頭來年，我想我們能找的蛛絲馬跡只有以下這點是與常理不太符合的，或者指向病灶惡性程度容易會較高：病灶密度不高，影像上表現為磨玻璃為主，但分葉徵、胸膜牽拉，血管進入均十分明顯！若是貼壁為主，侵襲性弱的腫瘤，一般不至於有這麼強的收縮力與血供的需要如此旺盛。當然這也只是這麼事後猜測或考慮而已，因為實在找不出理由這種病灶會有這麼惡性的行為。
當然是不是這意味著前文提到的研究結論就不可靠呢？那也不是。因為該研究的入組病人
是：接受手術切除、病理回報以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結和無遠處轉移者（N0M0）、以及腫瘤最大經不足3cm者。此例是術前已經有轉移的，並不能按照該研究的評估預後的。
感悟：
這個病例給了我們非常糟糕的心情，但痛定思痛，透過這個病例有哪些是值得我們注意的呢？
1、純磨玻璃結節風險低，能隨訪，但混合磨玻璃絕不能輕言沒有風險，認為也一樣可安全隨訪，而是要警惕再警惕，特別是大於1釐米以上的應該引起重視；
2、影像上表現為典型惡性特徵的磨玻璃結節，如果位置靠邊，相對可以積極點區域性切除以去除風險，尤其是病灶在1釐米以上，或隨訪有所增大增密的情況下。試想此例，如果2019年時就手術，會不會預後完全就不一樣？
3、病灶不大，密度不高，反而遠處轉移，其實說明其生物行為與普通肺癌相比不一樣，有其特別之處，可能它們對目前常規的治療手段的反應也是不如一般病人的，預後更差；
4、其實磨友們也不必瑟瑟發抖的，因為臨床上這種情況的病例真的非常少見。而且純磨玻璃結節的更不必恐慌，混合磨玻璃結節的要相對重視一些。機率的事，怎麼說呢？坐飛機還可能失事呢！不能凡事都往最壞想。
5、行醫之路，越走越會碰到意外情況，經驗需要不斷積累，凡事沒有絕對。醫生是一輩子需要總結和學習的。唯有腳踏實地，不斷從臨床工作中總結提煉，反思回顧分析，以期誤診錯判儘量少些再少些，雖然絕不可能杜絕。我想盡了努力，其他只能聽天由命。作為患者或家屬，何嘗也不是如此？
後記：
今天這篇微信文章先發在我個人的公眾號《葉建明說結節》，2小時內閱讀量已經近1000人了，有許多朋友留言考慮顱內病灶可能是原發的，不會是肺部磨玻璃結節轉移的。但個人覺得其在術前做了PET-CT並沒有發現胃腸道或其他部分有惡性腫瘤的影像表現，顱內又是多發病灶，難道會是腦部也是多原發惡性腫瘤？還合併肺部惡性腫瘤？這樣的機率那是更小了，我們不能過於牽強解釋，應該還是一元論更符合些。當然如果可能，顱內病灶也取得病理依據的話更能確定些。
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