| 摘要 |
腹水指病理狀態下游離液體在腹腔內積聚過多，可由多種疾病引發。部分良性、惡性胃部疾病均可誘發腹水，因胃部疾病誘發腹水的發生率低，易被忽視或混淆。為明確胃部疾病誘發腹水的診斷，醫師需提高對胃部疾病誘發腹水的認識，詳細詢問患者病史，仔細完善相關檢查，排除其他疾病，減少對相關疾病的誤診、漏診。現簡要概述常見誘發腹水的良性、惡性胃部疾病的臨床特徵、診斷和治療策略。
健康狀態下腹腔內約有50 mL遊離液體，對腸道起潤滑作用。在病理狀態下，腹腔內積液量過度增加稱為腹水。肝硬化是誘發腹水產生的最主要原因，非肝硬化性腹水約佔20%，其中胃部疾病誘發腹水的病例更為少見，臨床上極易被漏診、誤診。本文就常見誘發腹水的良性、惡性胃部疾病的臨床特徵、診斷和治療策略作簡要闡述。
良性胃部疾病誘發腹水的特點
良性胃部疾病誘發腹水發病率低，臨床上相對少見，主要包括嗜酸細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）、Menetrier病和胃肉芽腫性疾病等。
1．EGE：
EGE為一種病因不明的消化系統疾病，多數患者具有過敏性疾病史或家族史。EGE的臨床表現缺乏特異性，取決於病變累及的部位、範圍和病理分型。漿膜型EGE因嗜酸性粒細胞浸潤漿膜引起漿膜增厚，大量液體滲出可導致腹水。由於漿膜型EGE發病率低，目前EGE合併腹水多以病例報道形式出現。近年來，漿膜型EGE合併腹水的報道數量迅速增加，其中部分患者伴有嗜酸性粒細胞性腹膜炎。一項截至2018年的meta分析回顧了171例嗜酸性粒細胞性腹水患者的病因，其中74%由嗜酸性粒細胞浸潤胃腸道所致，即漿膜型EGE。內鏡或手術活體組織檢查（以下簡稱為活檢）發現嗜酸性粒細胞浸潤是確診EGE的關鍵。對高度疑似患者需行胃腸道多點（≥6點）活檢。漿膜型EGE合併腹水患者胃鏡下活檢無陽性表現時，可透過腹水檢查或腹腔鏡下活檢確診。漿膜型EGE合併腹水的典型表現為腹腔鏡下見漿膜層草莓樣出血點，漿膜層病理學和腹水細胞學檢查均可見大量嗜酸性粒細胞。
2．Menetrier病：
Menetrier病是一種病因不明的慢性胃黏膜腺體增生性疾病，以胃黏膜良性增生、肥厚為主要表現，其臨床表現不典型，可有消化不良、消瘦、低白蛋白血癥等症狀。多項報道提示部分Menetrier病患者會出現少量腹水，可能與血清白蛋白經增生的胃黏膜漏入胃腔而引起低白蛋白血癥有關。兒童Menetrier病合併鉅細胞病毒感染的臨床表現多伴有腹水。內鏡檢查是診斷Menetrier病最主要的手段，內鏡不耐受者可使用上消化道鋇劑造影。Menetrier病合併腹水者腹部超聲可見液性暗區，腹水多表現為漏出液，合併感染時可呈滲出液或介於滲出液與漏出液之間。
3．胃肉芽腫性疾病：
胃肉芽腫性疾病指胃壁組織炎症細胞浸潤伴肉芽腫形成。根據病因，胃肉芽腫性疾病可分為感染性肉芽腫（胃結核、胃血吸蟲病、胃梅毒等）、非感染性肉芽腫（胃CD、異物性肉芽腫、胃結節病等）和孤立性肉芽腫性胃炎。胃肉芽腫性疾病發病率不高，但近幾年呈上升趨勢。發達國家非感染性肉芽腫中以胃CD最常見，多見於兒童；世界範圍內感染性肉芽腫發病率相對較高。各種胃肉芽腫性疾病臨床表現差異大，但也有共同之處，如餐後上腹部疼痛、嘔吐和幽門梗阻等，也可出現消瘦、貧血等症狀。有研究表明，在胃肉芽腫性疾病患者中約25%伴輕度腹水，主要原因包括幽門梗阻，免疫力低下引發的長期營養不良、低白蛋白血癥，合併細菌性腹膜炎和癌變等。胃肉芽腫性疾病診斷較為困難，需結合臨床特徵、流行病學、影像學和實驗室檢查，若組織學病理檢查符合相應的病理改變亦可確診。胃肉芽腫性疾病合併腹水多為漏出液，若發生細菌性腹膜炎或癌變則可表現為滲出液。
良性胃部疾病誘發腹水的治療
糖皮質激素是EGE最主要的治療方法，如口服潑尼松20～40 mg/d，持續治療6周後逐漸減量。合併腹水時應儘早使用糖皮質激素治療，通常治療1周左右可見腹水消退。糖皮質激素治療後症狀仍不能緩解者，可考慮聯用免疫抑制劑。Menetrier病合併腹水以對症治療為主。胃肉芽腫性疾病合併腹水的治療重點是其原發病，如針對胃結核行抗結核治療，針對胃梅毒行抗梅毒治療等，腹水一般可隨原發病好轉而消退。對於低白蛋白血癥引起腹水的患者可適當輸注白蛋白，給予營養支援，同時增強患者免疫力，防止感染髮展為細菌性腹膜炎。Menetrier病或胃肉芽腫性疾病引起大量腹水極為罕見，一般不需要引流腹水或使用利尿劑。
惡性胃部疾病誘發腹水的特點
惡性胃部疾病誘發腹水的發生率遠高於良性胃部疾病。惡性胃部疾病誘發腹水的因素包括血管生長因子和金屬蛋白酶水平升高引起血管通透性增加、腹膜新生血管形成，腹膜炎症、腫瘤轉移導致門靜脈壓力增高、腹水蛋白質含量增加，以及營養不良導致的低白蛋白血癥等。常見誘發腹水的惡性胃部疾病包括胃癌、原發性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）和胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）等。
1．胃癌：
胃癌是世界範圍內發病率較高的癌症之一。我國是胃癌發病率較高的國家之一，新發胃癌病例佔全球病例的40%。有研究顯示，>40%複發性胃癌患者病程中會出現腹水。有研究者採用多因素logistic迴歸分析發現，腹水的出現是判斷胃癌預後的重要因素之一，確診和評估胃癌合併惡性腹水對患者的治療、預後有重要作用（HR＝1。619，95%CI：1。282～2。045）。多種蛋白質的含量（如胃泌素、骨膜素等）和抑制性T淋巴細胞、記憶性T淋巴細胞等免疫細胞的比例在胃癌誘發的惡性腹水中會發生變化，或可作為胃癌的預後指標。大多數胃癌透過內鏡檢查和病理活檢可確診；癌胚抗原等指標有助於確診胃癌與監測術後患者的病情；若出現肝轉移，甲胎蛋白水平可能出現一定程度的升高；腹水為滲出液，可見癌細胞；影像學檢查可觀察到腹水伴胃黏膜增厚、胃網膜粘連等。
2．PGL：
PGL指發生於胃而起源於黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，佔所有胃惡性腫瘤的3%～5%。臨床表現多以上腹部疼痛和嘔吐為主，合併腹水並不多見。目前已有關於PGL首發症狀為腹水的多例報道。病理組織學活檢是確診PGL的金標準，>50%的PGL患者H。pylori呈陽性，組織細胞內抗原的確定有助於腫瘤定位、定性。PGL合併腹水患者的實驗室檢查可見外周血乳酸脫氫酶、CA125水平均升高；腹水為滲出液，呈黃色，腹水LDH和淋巴細胞比例均升高。
3．GIST：
GIST為起源於胃腸道間葉組織的一類腫瘤，胃是最常見的部位，約佔60%，95%患者有原癌基因c-kit突變。GIST的臨床表現以噁心、嘔吐、腹痛為主。一項回顧性分析顯示，腹水是GIST的惡性徵象之一，約18%的GIST患者伴有腹水。自發性血性腹水提示GIST腫瘤破裂。內鏡檢查可幫助明確GIST的部位和大小，但常漏診於胃腸道腔外生長的腫瘤。CT平掃可以觀察腫瘤形態、有無腹水生成、是否發生腫瘤破裂。正電子發射計算機體層顯像對評估有無遠處轉移有重要作用。影像學檢查結果呈陰性時，可透過剖腹探查或腹腔鏡觀察到明顯血性腹水。GIST合併非血性腹水時，腹水為滲出液，可見呈橢圓形或梭形核樣的腫瘤細胞。
惡性胃部疾病誘發腹水的治療
胃癌的藥物治療主要選用促消化藥物和PPI（保護胃黏膜）。目前臨床上胃癌的手術治療方式主要為根治性和非根治性手術，應根據治療目的和患者的情況選擇合適的手術方式並輔以放射治療、化學治療。對於胃癌伴惡性腹水者，放射治療可降低癌細胞負荷，使腹水消退；術前化學治療可減輕腹水症狀，使患者符合手術適應證；伴大量惡性腹水者，可使用利尿劑，促進腹水吸收；出現低白蛋白血癥者，可輸注白蛋白，提高血漿滲透壓，減少滲出。PGL患者中H。pylori呈陽性者需接受抗H。pylori治療，手術治療PGL有助於準確判斷其臨床病理分期，病變侷限的早期患者可以行根治性手術。對於PGL合併腹水患者，針對其腹水的治療可參考胃癌合併惡性腹水。較小的GIST無需治療，定期監測即可。治療GIST的藥物主要包括伊馬替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等。對於有血性腹水或腫瘤破裂風險的GIST患者，應考慮應用伊馬替尼治療6～12個月。
小結
腹水的病因多種多樣，幾乎涉及所有器官和系統，胃部疾病誘發腹水的情況較少見，但越來越多的病例報道證實了兩者的相關性。慢性胃部疾病誘發腹水的機制仍不明確，可能與疾病自身病理有關，也可能與疾病引起的免疫力低下、營養不良、低白蛋白血癥等消耗狀態有關，一般不出現大量腹水。惡性胃部疾病誘發腹水的情況更多見，常見大量腹水，預後不良，複發率和死亡率均較高。臨床醫師應積累更多的經驗，加強對胃部疾病誘發腹水的認識並總結各種相關疾病的臨床表現，才能真正提高自身對於腹水的診治水平，減少漏診、誤診。
轉自：消化科空間
