葉長根 楊力
江西省景德鎮市第三人民醫院消化內科
膿毒症（sepsis）是一種由感染引起宿主反應失調導致危及生命的器官功能障礙綜合徵，可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合徵（MODS），是中重度急性胰腺炎常見的併發症。研究發現，急性胰腺炎患者中超過80%的死亡是由胰腺感染導致的膿毒症併發症引起的。目前，膿毒症存在患病率高、病死率高、治療費用高的“三高”特點，其臨床診療給醫生帶來巨大挑戰。
2021年10月，歐洲重症醫學會（ESICM）與美國重症醫學會（SCCM）在Intensive Care Med期刊共同釋出了拯救膿毒症運動——2021膿毒症和感染性休克管理國際指南，旨在為臨床醫生處理膿毒症和感染性休克成人提供指導，本文就其推薦意見部分摘譯如下。
篩查和早期治療
篩查膿毒症和感染性休克患者
1。對於醫院和衛生系統，我們推薦使用膿毒症的績效改進計劃，包括急性病、高危患者的膿毒症篩查和治療的標準操作流程（強烈推薦，中等質量的篩查證據；強烈推薦，非常低質量的標準操作流程證據）。
2。相較於SIRS、NEWS、MEWS，我們不推薦使用qSOFA評分作為膿毒症或感染性休克單一的篩查工具（強烈推薦，中等質量證據）。
3。對於疑似有膿毒症的成人，我們建議監測血乳酸（弱推薦，低質量證據）。
初始復甦
4。膿毒症和感染性休克是醫學急症，我們推薦立即開始治療和復甦（最佳實踐宣告）。
5。對於膿毒症引起的低灌注或感染性休克患者，我們建議在復甦的第一個3h內靜脈輸注至少30mL/kg晶體液（弱推薦，低質量證據）。
6。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議使用動態監測以指導液體復甦，而不僅僅是體格檢查或靜態引數（弱推薦，非常低質量證據）。
備註：動態引數包括對被動抬腿或液體推注的應答，使用每搏輸出量 （SV）、每搏輸出量變化 （SVV）、脈壓變化 （PPV） 或超聲心動圖（如果可用）。
7。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議指導復甦以降低乳酸水平升高患者的血乳酸，而不是不使用血乳酸（弱推薦，低質量證據）。
備註：在急性復甦期間，應根據臨床情況和乳酸升高的其他原因來解釋血清乳酸水平。
8。對於感染性休克的成人，我們建議使用毛細血管再充盈時間指導復甦，以作為其他灌注措施的輔助手段（弱推薦，低質量證據）。
平均動脈壓
9。對於使用血管升壓藥物的感染性休克成人患者，我們推薦初始平均動脈壓的目標值為65mmHg，而不是更高的MAP（強烈推薦，中等質量證據）。
進入重症監護室
10。對於需要進入ICU的膿毒症或是感染性休克成人患者，我們建議患者在6h內進入ICU（弱推薦，低質量證據）。
感 染
感染診斷
11。對於疑似膿毒症或感染性休克但未確定感染的成人，我們推薦繼續重新評估和尋找其他診斷，如果證實或高度懷疑是其他病因，則停止經驗性抗菌藥物治療（最佳實踐宣告）。
抗生素時機
12。對於可能是感染性休克或膿毒症可能性大的成人，我們推薦立即使用抗菌藥物，最好在識別後1h內（強烈推薦，低質量證據（感染性休克））。
13。對於可能是膿毒症但無休克的成人，我們推薦快速評估急性疾病是否為感染性或非感染性病因（最佳實踐宣告）。
備註：快速評估包括病史和臨床檢查、對急性疾病是否為感染性與非感染性病因的檢查，以及類似於膿毒症的急性病即刻治療。如有可能，應在就診後3h內完成，以便確定患者就診的感染原因，如果膿毒症可能性高，應及時行抗菌藥物治療。
14。對於可能是膿毒症但無休克的成人，我們建議進行有時間限定的快速調查，如果對感染的擔憂持續存在，則應在首次發現膿毒症後3h內使用抗菌藥物（弱推薦，非常低質量證據）。
15。對於感染可能性低且無休克的成人，我們建議推遲使用抗菌藥物，同時繼續密切監測患者（弱推薦，非常低質量證據）。
開始抗生素治療的生物標誌物
16。對於疑似膿毒症或感染性休克的成人，與單獨的臨床評估比較，我們不建議使用降鈣素原加臨床評估來決定何時開始使用抗生素（弱推薦，非常低質量證據）。
抗生素的選擇
17。對於耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）風險高的膿毒症或感染性休克成人，我們推薦使用覆蓋MRSA的經驗性抗生素治療，而不是未覆蓋MRSA的抗生素（最佳實踐宣告）。
18。對於MRSA風險低的膿毒症或感染性休克的成人，與未覆蓋MRSA的抗生素比較，我們不建議使用覆蓋MRSA的經驗性抗生素治療（弱推薦，低質量證據）。
19。對於膿毒症或感染性休克且多重耐藥 （MDR）風險高的成人，我們建議使用2種覆蓋革蘭陰性桿菌的抗生素經驗性治療，而不是僅用1種覆蓋革蘭陰性桿菌的抗生素（弱推薦，非常低質量證據）。
20。膿毒症或感染性休克且MDR風險低的成人，與單用1種覆蓋革蘭陰性桿菌的抗生素比較，我們不建議使用2種覆蓋革蘭陰性桿菌的抗生素經驗性治療（弱推薦，非常低質量證據）
21。對於膿毒症或感染性休克的成人，一旦已知致病病原體和易感性，我們不建議使用2種覆蓋革蘭陰性菌的抗生素（弱推薦，非常低質量證據）。
抗真菌治療
22。對於膿毒症或感染性休克且真菌感染風險高的成人，我們建議經驗性使用抗真菌藥物治療，而不是不使用（弱推薦，低質量證據）。
23。對於膿毒症或感染性休克且真菌感染風險低的成人，我們不建議經驗性使用抗真菌藥物治療（弱推薦，低質量證據）。
抗病毒治療
24。關於抗病毒藥物的使用我們未形成推薦意見。
抗生素的給藥
25。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議延長β內醯胺類藥物輸注時間進行維持（在初始推注後），而不是常規輸注（弱推薦，中等質量證據）。
藥代動力學和藥效學
26。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦根據公認的藥代動力學/藥效學 （PK/PD） 原則和特定的藥物效能最佳化抗生素的給藥策略（最佳實踐宣告）。
源頭控制
27。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦快速識別或排除需要緊急源頭控制的特殊部位的感染診斷，並在醫學和後勤可行的情況下，儘快實施任何需要源頭控制的干預（最佳實踐宣告）。
28。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦在建立其他血管通路後立即移除可能導致膿毒症或感染性休克的血管內通道裝置（最佳實踐宣告）。
抗生素降級
29。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議每日評估抗生素降級，而不是使用固定的持續治療（未每日重新評估降級）（弱推薦，非常低質量證據）。
抗生素的持續時間
30。對於初步診斷為膿毒症或感染性休克且源頭得到充分控制的成人，我們建議短期而不是長期使用抗生素治療（弱推薦，非常低質量證據）。
停用抗生素的生物標誌物
31。對於初步診斷為膿毒症或感染性休克且源頭得到充分控制的成人，如最佳治療持續時間不確定，我們建議使用降鈣素原和臨床評估以決定何時停用抗生素，而不是單獨使用臨床評估（弱推薦，低質量證據）。
血流動力學管理
流體管理
32。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦使用晶體液作為復甦的首選液體（強烈推薦，中等質量證據）。
33。 對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議使用平衡液替代生理鹽水用於復甦（弱推薦，低質量證據）。
34。 對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議在大量輸注晶體液的患者中使用白蛋白，而不是單獨使用晶體液（弱推薦，中等質量證據）。
35。 對於膿毒症或感染性休克的成人，我們不推薦羥乙基澱粉用於復甦（強烈推薦，高質量證據）。
36。 對於膿毒症或感染性休克的成人，我們不建議將明膠用於復甦（弱推薦，中等質量證據）。
血管活性藥物
37。 對於感染性休克的成人，我們推薦去甲腎上腺素作為首選藥物，而不是其他的血管升壓藥物（強烈推薦）。
多巴胺，高質量證據；
血管加壓素，中等質量證據；
腎上腺素，低質量證據；
加壓素，低質量證據；
血管緊張素Ⅱ，非常低質量證據；
備註：去甲腎上腺素無法獲取的情況下，腎上腺素或多巴胺可用作替代，但我們鼓勵努力獲取去甲腎上腺素，應特別注意，患者使用多巴胺和腎上腺素時有心律失常的風險。
38。對於感染性休克的成人，如使用去甲腎上腺素MAP仍不足，我們建議加用血管加壓素，而不是增加去甲腎上腺素的劑量（弱推薦，中等質量證據）。
備註：在我們的實踐中，去甲腎上腺素劑量在0。25~0。5μg/kg/min 時通常開始使用血管加壓素。
39。對於感染性休克的成人，如去甲腎上腺素聯合血管加壓素MAP仍不足，我們建議加用腎上腺素（弱推薦，低質量證據）。
40。 對於感染性休克的成人，我們不建議使用特利加壓素（弱推薦，低質量證據）。
正性肌力藥物
41。儘管有充足的容量狀態和動脈血壓仍持續存在低灌注的感染性休克和心功能不全的成人，我們建議在去甲腎上腺素的基礎上加用多巴酚丁胺或者單用腎上腺素（弱推薦，低質量證據）。
42。儘管有充足的容量狀態和動脈血壓仍持續存在低灌注的感染性休克和心功能不全的成人，我們不建議使用左西孟旦（弱推薦，低質量證據）。
監測和靜脈通路
43。對於感染性休克的成人，我們建議在可行且資源可用的情況下，儘快使用有創動脈血壓監測，而不是無創監測（弱推薦，非常低質量證據）。
44。對於感染性休克的成人，我們建議從外周開始使用血管升壓藥物以恢復MAP，而不是延遲至中心靜脈通路建立後開始（弱推薦，非常低質量證據）。
備註：當在外周使用血管升壓藥物時，它們應該僅在短時間內透過肘窩內或肘窩近端的靜脈給予。
液體平衡
45。 對於膿毒症和感染性休克的患者，如在初始復甦後仍有低灌注和容量不足徵象，沒有足夠的證據推薦在復甦的第一個24h是使用限制性還是自由的液體策略。
備註：僅當患者出現低灌注徵象時才進行液體復甦。
通氣
氧目標
46。對於膿毒症引起的低氧性呼吸衰竭成人，沒有足夠的證據推薦使用保守的氧目標。
高流量鼻氧治療
47。 對於膿毒症引起的低氧性呼吸衰竭成人，我們建議使用高流量鼻氧，而不是無創通氣（弱推薦，低質量證據）。
無創通氣
48。對於膿毒症引起的低氧性呼吸衰竭成人，與有創通氣比較，沒有足夠的證據推薦使用無創通氣。
急性呼吸窘迫綜合徵 (ARDS) 中的保護性通氣
49。對於膿毒症引起的ARDS成人，我們推薦使用低潮氣量通氣策略（6 mL/kg），而不是高潮氣量通氣策略（> 10 mL/kg）（強烈推薦，高質量證據）。
50。對於膿毒症引起的嚴重ARDS成人，我們推薦使用不超過30cm H2O的平臺壓，而不是更高的平臺壓（強烈推薦，中等質量證據）。
51。對於中重度膿毒症引起的ARDS成人，我們建議使用較高的呼氣末正壓（PEEP）而不是低的PEEP（弱推薦，中等質量證據）。
非 ARDS 呼吸衰竭時的低潮氣量
52。對於膿毒症引起的呼吸衰竭（無ARDS）成人，與高潮氣量通氣比較，我們建議使用低潮氣量通氣（弱推薦，低質量證據）。
肺復張
53。對於膿毒症引起的中重度ARDS成人，我們建議使用常規的肺復張（弱推薦，中等質量證據）。
54。當使用肺復張時，我們不推薦使用增量PEEP滴定/策略（強烈推薦，中等質量證據）。
俯臥通氣
55。膿毒症引起的中重度ARDS成人，我們推薦每天俯臥通氣超過12h（強烈推薦，中等質量證據）
神經肌肉阻滯劑（NMBA）
56。對於膿毒症誘發的中重度ARDS成人，我們建議使用間歇性輸注NMBA，而不是持續輸注NMBA（弱推薦，中等質量證據）。
體外膜肺氧合 (ECMO)
57。對於膿毒症引起的重度ARDS成人，當常規機械通氣失敗時，在經驗豐富的中心且基礎設施到位支援其應用，我們建議使用靜脈-靜脈 （VV） ECMO（弱推薦，低質量證據）。
附加療法
皮質類固醇
58。 對於感染性休克且持續需要血管升壓藥物的成人，我們建議靜脈使用皮質類固醇（弱推薦；中等質量證據）。
備註：用於感染性休克成人典型的皮質類固醇是靜脈氫化可的松，劑量為200mg/天，每6h靜脈給予50mg或連續輸注。建議在去甲腎上腺素或腎上腺素劑量≥0。25 mcg/kg/min開始後至少4h使用。
血液淨化
59。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們不建議使用多粘菌素B血液灌流（弱推薦；低質量證據）。
60。沒有足夠的證據推薦使用其他的血液淨化技術。
紅細胞 (RBC) 輸血目標
61。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦使用限制性輸血（而不是自由的）策略（強烈推薦；中等質量證據）。
備註：限制性輸血策略通常包括血紅蛋白濃度70 g/L時輸血，然而，紅細胞輸注不應該僅以血紅蛋白濃度為指導，需要評估患者的整體臨床狀態並考慮急性心肌缺血、嚴重低氧血癥或急性出血等情況。
免疫球蛋白
62。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們不建議使用靜脈輸注免疫球蛋白（弱推薦，低質量證據）。
應激性潰瘍預防
63。對於膿毒症或感染性休克的成人，如存在胃腸道（GI）出血風險，我們建議預防應激性潰瘍（弱推薦，中等質量證據）。
靜脈血栓栓塞 (VTE) 預防
64。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦使用藥物預防VTE，除非是存在此類治療的禁忌證（強烈推薦，中等質量證據）。
65。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦使用低分子肝素而不是普通肝素預防VTE（強烈推薦，中等質量證據）。
66。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們不建議藥物聯合機械預防VTE，而是僅使用藥物預防（弱推薦，低質量證據）。
腎臟替代治療
67。對於膿毒症或感染性休克的成人，如合併有需腎臟替代治療的急性腎損傷（AKI），我們建議使用持續性或間歇性腎臟替代治療（弱推薦，低質量證據）。
68。對於膿毒症或感染性休克的成人，如合併無明確腎臟替代治療指徵的AKI，我們不建議使用腎臟替代治療（弱推薦，中等質量證據）。
血糖控制
69。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦血糖≥180mg/dL（10mmol/L）時開始胰島素治療（強烈推薦；中等質量證據）。
備註：開始胰島素治療後，通常目標血糖為144~180 mg/dL（8~10 mmol/L）。
維生素C
70。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們不建議靜脈使用維生素C（弱推薦，低質量證據）。
碳酸氫鹽治療
71。對於感染性休克的成人，如合併低灌注引起的乳酸血癥，我們不建議使用碳酸氫鈉治療以改善血流動力學或減少血管升壓藥物的需求（弱推薦，低質量證據）。
72。對於感染性休克且存在嚴重代謝性酸中毒（pH≤7。2）和AKI（AKIN評分2或3分）的成人，我們建議使用碳酸氫鈉治療（弱推薦，低質量證據）。
營養
73。對於膿毒症或感染性休克的成人，如果可以腸內營養，我們建議早期（72h內）開始腸內營養（弱推薦，非常低質量證據）。
護理目標
74。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議與患者和家屬討論護理目標和預後，而不是無此類討論（最佳實踐宣告）。
75。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議儘早（72h內）解決護理目標（弱推薦，低質量證據）。
76。沒有足夠的證據推薦任何特定的標準化準則，以引發護理目標討論。
姑息治療
77。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦在適當的時候將姑息治療原則（包含基於臨床醫生判斷的姑息治療諮詢）納入治療計劃，以解決患者和家屬的症狀及痛苦（最佳實踐宣告）。
78。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們不建議對所有患者常規進行正式姑息治療諮詢，而是要基於臨床醫生判斷進行姑息治療諮詢（弱推薦，低質量證據）。
同伴互助小組
79。對於倖存的膿毒症或感染性休克成人及其家屬，我們建議轉診至同伴互助小組，而不是無此類轉診（弱推薦，非常低質量證據）。
護理過渡
80。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們建議在護理過渡期間就關鍵重要資訊進行交接，而不是無此類交接（弱推薦，非常低質量證據）。
81。沒有足夠的證據推薦使用任何特定的結構化交接工具，而不用通常的交接過程。
篩選經濟或社會支援
82。對於膿毒症或感染性休克的成人及其家屬，我們推薦篩查經濟和社會支援（包括住房、營養、經濟和精神支援），並在可以滿足這些需求的情況下進行轉診（最佳實踐宣告）。
對患者和家屬的膿毒症教育
83。對於膿毒症或感染性休克的成人及其家屬，我們建議在出院前或隨訪期間進行膿毒症的書面和口頭教育（診斷、治療和ICU後/膿毒症後綜合徵）（弱推薦，非常低質量證據）。
共同決策
84。對於膿毒症或感染性休克的成人及其家屬，我們推薦臨床團隊提供機會讓患者和家屬參與ICU後和出院計劃的共同決策，以確保出院計劃可接受並可行（最佳實踐宣告）。
出院計劃
85。對於膿毒症或感染性休克的成人及其家屬，與常規護理比較，我們建議轉診至普通病房時使用重症護理過渡計劃（弱推薦，非常低質量證據）。
86。對於膿毒症或感染性休克的成人，我們推薦在ICU和出院時調整用藥（最佳實踐宣告）。
87。對於倖存的膿毒症和感染性休克成人及其家屬，我們推薦在書面和口頭的出院小結中包含有關ICU住院、膿毒症及其相關診斷、治療和膿毒症後常見損傷的資訊（最佳實踐宣告）。
88。對於膿毒症或感染性休克的成人，如出現新的損傷，我們推薦出院計劃中包含臨床醫生隨訪，以便能夠支援和管理新的和長期後遺症（最佳實踐宣告）。
89。與出院後常規隨訪比較，沒有足夠的證據推薦出院後早期隨訪。
認知治療
90。沒有足夠的證據推薦對倖存的膿毒症或感染性休克成人進行早期認知治療。
出院後隨訪
91。對於倖存的膿毒症或感染性休克成人，我們推薦對出院後的身體、認知和情緒問題進行評估和隨訪（最佳實踐宣告）。
92。對於倖存的膿毒症或感染性休克成人，如果可能，我們建議轉診至危重病後隨訪計劃（弱推薦，非常低質量證據）。
93。對於倖存的膿毒症或感染性休克成人，如接受過機械通氣>48h或ICU住院>72h，我們建議轉診至出院後康復計劃（弱推薦，非常低質量證據）。
