79歲的陳大媽3天前出現頭暈的感覺，還伴有一過性的眼睛發黑看不清，腿腳也不靈光，老伴擔心她身體出什麼問題，催促著她早點來醫院就診，於是來到神經科。
神經科醫生了解患者過去有高血壓10餘年，正在服用“阿利沙坦“和”比索洛爾”控制血壓，血壓控制良好；10年前房顫病史，在心內科應用射頻消融術，成功地消滅了房顫，術後房顫未再發作；慢性阻塞性肺病4年，但平時沒有用藥，日常走2層樓需要休息。
從病史上看，患者出現頭暈首先想到的是腦梗塞，於是在門診就立即安排了頭顱CT檢查，結果顯示“ 兩側半卵圓中心、基底節區及側腦室多發腔隙灶”，似乎不能解釋患者的症狀，為了把問題搞清楚，安排陳大媽住院檢查。
入院後檢查如下：
上腹部超聲：脂肪肝、肝內鈣化斑；
心電圖：完全性右束支傳導阻滯，ST改變（II、III、aVF壓低0。05mV）、左室高電壓；
心超：主動脈管壁上多發硬化斑、二尖瓣後葉瓣環區域性鈣化、二尖瓣少中量反流、三尖瓣少量反流；
血常規、生化、凝血功能和D二聚體均正常；
糖化血紅蛋白A1c 6。5%；
對於有高血壓病史的高齡患者，出現頭暈要警惕腦血管供血不足，而腦血管又來自於頸動脈和椎動脈，以往會進行頸動脈血管超聲，看看頸動脈的內膜有沒有斑塊、頸動脈有沒有狹窄。但是現在有了頸動脈血管CT檢查，能更好地觀察狹窄的程度，並且能夠透過三維立體重建為之後的介入治療創造條件。
於是神經科醫生給陳大媽做了頸部血管CT，結果是右側頸外動脈起始段非鈣化斑塊形成，相應管腔中度狹窄；兩頸內動脈虹吸段及兩椎動脈顱內段鈣化斑塊形成，相應管腔輕度狹窄。
上圖 患者的頸部血管CT
就在大家對於結果失望之時（因為不能解釋患者暈厥的原因），細心的放射科醫生卻發現了新的問題——在左肺動脈分叉處及左上下肺動脈有充血缺損。肺栓塞！原來陳大媽是肺栓塞導致的暈厥。
主管醫生立即請筆者會診，筆者認真詢問病史後發現，陳大媽在暈厥的4天前開始出現呼吸困難，原來走2層樓才需要休息，現在走半層樓就很吃力。只不過陳大媽沒把這件事和頭暈聯絡在一起，也就沒有主動告訴醫生。當天立即做了血氣檢查，結果：
pH7。34，PaCO2～38。3mmHg，PaO2～79。1mmHg，BE-4。4mmol/L
說明患者肺栓塞程度並不嚴重，予以低分子肝素治療即可。不過陳大媽的病例還是引起筆者的興趣，因為陳大媽的D二聚體水平始終在正常範圍內。根據我們平時所見和書本的介紹，D二聚體是肺栓塞強烈的陰性預測指標，即D二聚體正常基本可以排除肺栓塞（陰性預測值99%），怪不得大家一開始都沒有考慮肺栓塞。
進一步檢查也沒有發現患者雙下肢深靜脈血栓，抗心磷脂抗體和血管炎抗體均是陰性。於是給患者低分子肝素治療，一週後患者呼吸困難症狀明顯改善，也未再出現頭暈，予以出現，繼續口服利伐沙班治療。
其實，如果我們對照指南就會發現，D二聚體並沒有我們想像的那麼重要，而臨床症狀則需要我們引起重視，暈厥在肺栓塞中是相對不被重視的症狀，特別是當我們沒有了解到患者呼吸困難或者在原有肺部疾病基礎上呼吸困難在短期內加重這些表現，在加上D二聚體正常就更容易讓我們漏診肺栓塞。
上表 肺栓塞的臨床症狀的靈敏度和特異度
至於為什麼有些肺栓塞患者的D二聚體正常，目前仍未搞清楚，不過2004年的一篇系統回顧有提到，D二聚體的陰性預測值是和下肢深靜脈血栓（簡稱DVT）的發生率有關。DVT發生率越高，D二聚體的陰性預測值反而越低。不知各位小夥伴對此有沒有自己的看法，歡迎留言評論。
