大家好，我是一名腎內科醫師。說起痛風，很多人並不陌生，因為在我國它的發病率越來越高，而且呈現年輕化的趨勢。在痛風的急性期，受累關節及周圍的軟組織會有顯著的紅腫熱痛，如果是膝關節、踝關節，都難以下床走路，連鞋子都穿不進去；如果是腕關節或者肘關節，外套也穿不上，筷子也拿不起。所以一個痛風急性期的患者前來就診我們往往一眼就能分辨出。由於痛風只能控制，不能根治，所以隨著痛風病程的延長，不少人會逐漸出現“痛風石”，而且還會越積越多，如果不慎破潰，會有白色的粉末狀物質流出，極易繼發感染。那麼痛風為什麼會長痛風石，能不能將其消除呢？下面我就來談談我的看法。
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痛風石的簡單介紹
痛風其實本質上就是因為尿酸生成增多或者腎臟排洩功能減弱導致血尿酸水平持續升高，這時候尿酸鹽就會沉積於我們的關節、滑膜或其它組織器官。所以從病理方面來解釋，痛風石是單鈉尿酸鹽結晶沉積引起周圍組織反覆發生的慢性類肉芽腫樣反應，這是慢性期痛風的特徵性表現。相關流行病學顯示，一般在急性痛風性關節炎初次發作後10年出現，初次發作如果未治療，痛風石5年患病率為30%，10年為50%，20年可達72%，所以到痛風的晚期病人不僅僅會合並痛風石，還可能因此出現區域性關節的活動受限，關節畸形等。
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痛風石形成的病理生理機制解讀
●單鈉尿酸鹽結晶的形成除了與我們血尿酸的水平、溫度和PH值有關，最新研究顯示中性粒細胞胞外網狀陷阱（NETs）可能促進了痛風石形成，且在限制痛風急性期炎性反應中發揮了重要作用。中性粒細胞被病原微生物啟用後，可釋放由脫氧核糖核酸、組蛋白、蛋白酶類和抗菌肽形成的網狀結構來誘捕並殺滅病原微生物：這種全新的防禦模式不同於凋亡和壞死，它在誘捕和殺滅病原微生物的同時伴有自身的壞死亡，被稱為NETosis，形成的網狀結構則稱為中性粒細胞胞外網狀陷阱（NETs）。除病原微生物之外，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8和IL-1β等促炎因子也能誘導中性粒細胞形成中性粒細胞胞外網狀陷阱。痛風石中含有多種促炎因子和蛋白質，包括 IL-1β、IL-6、TNF-α、髓樣相關蛋白-8、免疫球蛋白、炎性反應蛋白、基質蛋白、載脂蛋白及組蛋白等，提示痛風石可能與中性粒細胞胞外網狀陷阱相關。
●近來證實單鈉尿酸鹽結晶可誘導NETosis及NETs聚集，且NETs可透過降低炎症因子和趨化因子水平從而達到限制單鈉尿酸鹽結晶誘導的炎性反應。而在NETosis受損的患者，單鈉尿酸鹽結晶可以誘導炎性介質的不斷產生，導致持續的炎性反應。同樣在NETosis缺陷的動物模型中觀察到單鈉尿酸鹽結晶可以造成慢性炎性反應的加重，故NETs的形成可能是機體試圖抑制單鈉尿酸鹽結晶誘導的炎性反應的一種機制，因而推測長期無急性炎性反應發作的痛風石患者，可能與NETs相關。正常情況下，體內的NETs能及時被脫氧核糖核酸降解，痛風患者可能NETs清除能力不足，單鈉尿酸鹽結晶反覆沉積可持續誘導NETosis形成，巨噬細胞參與吞噬單鈉尿酸鹽結晶，導致炎性反應慢性化，可能有助於痛風石的形成。
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出現痛風石，該怎麼辦？
●長期口服藥物降尿酸治療時使血清尿酸水平達標仍是痛風石治療的關鍵。2012年美國風溼病學會指南指出，痛風石是降尿酸治療的明確指徵。降尿酸目標對於一般患者為360umol/l以下，但如果合併有痛風石的患者應控制得更低，建議數值在300umol/l以下，因為尿酸水平的下降有助於加快痛風石的溶解，部分痛風石可逐漸被吸收，進而減少其對關節的破壞和腎臟的損害。那麼怎麼才能把尿酸水平降至目標範圍呢？這時候就需要藉助藥物的幫助了，像目前一線的降尿酸藥物如別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆均可，具體的藥物服用劑量、頻次需根據病情決定，所以在這我不在過多的講解。
●注意，痛風石形成後，在我們人體中其實就相當於一個巨大的尿酸鹽庫，可不斷地向血液中釋放尿酸鹽，增加腎臟排出尿酸負擔。當超過其排洩能力時，尿酸鹽會沉積於腎間質及腎小管，形成腎結石，並可引起腎功能不全。痛風人群中尿酸性腎結石的發病率可高達15%~22%，高於普通人群腎結石的發病率。所以手術切除痛風石，除了改善肢體功能和外觀外，更重要的是減少痛風石庫的儲存量和降低體內尿酸總量，以免高尿酸進一步加重對各器官、臟器損害以及保護殘存的腎功能。
●非手術治療晚期難治性痛風石患者，在控制急性發作的情況下，60%左右的痛風可在第1年內再次發作，78%的痛風在2年內有再次發作，僅有7%的患者可在10年內不再發作。因此對於晚期難治性痛風，石，病灶已經以破壞骨、軟骨及軟組織的嚴重病例，外科手術切除干預是必要的治療方式，切除進展中的痛風石可防止骨和軟骨組織進一步破壞，保留和改善了關節功能，手術方式可選擇開放性手術治療、關節鏡微創手術治療，視具體病情而定。
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綜合總結
手術治療痛風石雖能清除區域性痛風結晶，降低體內尿酸總量，然而並不能有效地降低痛風複發率，更不能根治痛風。而且手術屬於有創操作，在切除痛風石的同時難以避免會損傷區域性軟組織，而且嚴重痛風石患者術後關節功能恢復也有限，甚至術後還可能出現傷口癒合不良或感染等術後併發症。所以對於痛風的防治，一定要趁早再趁早，盡最大的可能減少體內血尿酸水平的波動，注意低嘌呤飲食才是防治痛風的正確之道。
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