大家好，我是一名腎內科醫師，目前就職於國內二甲公立醫院腎內科。工作這些年來，一直都在和透析的老朋友們打交道。每次看到病人複查的化驗單，發現有不少病人都存在營養不良的情況，很多病人可能不懂，覺得年紀大了營養差點就差點唄，反正人又沒有什麼不舒服的。其實不然，如果你的蛋白低的話也會影響到透析的質量的，透析質量下降必然要影響到遠期生存率，所以，針對這個營養不良的現象，今天我就來為大家答疑解惑。
01
病例解讀
●前兩天，我們透析中心有一位老病人去世了，60多歲。我就暫且稱他為老李吧（化名），老李尿毒症的原發病是
“2型糖尿病”
，透析以前身體還是比較硬朗，60來歲嘛，也就剛退休這麼幾年，普遍來講身體各方面條件還是不錯的。在慢性腎臟病期，也就是出現蛋白尿的階段，沒有積極重視，血糖波動也比較大，
所以後面發展到尿毒症時間也很快，就4到5年左右。
●一般如果原發病是糖尿病的話，我們是建議要儘早做透析的，普通病人在
腎小球濾過率＜10ml/(min.1.73㎡ )
時進入透析的話糖尿病患者在腎小球濾過率
＜15ml/(min.1.73㎡ )
時就應該開始透析了，對於剛退休不久的老李來講，他很難接受，多次都是因為心衰發作被子女送到醫院來，基於糖尿病腎病的特性，
他的蛋白漏出量是比較大的，所以整個人水腫的也比較厲害。
●要做透析的話，很多人覺得能拖則拖，或者先去哪裡弄點草藥吃段時間，注意了，一旦腎小球濾過率已達到終末期腎臟病的標準，你越拖，各種併發症越多，越嚴重，如高血壓，你拖久了對你身體其它的靶器官如大腦、心臟都很不好，像貧血、營養不良、腎性骨病等我就不一一列舉了。在末期，老李個人基本比較難進食，白蛋白也是進行性下降，人越越來越腫，雖然人腫，但是透析一做，血壓馬上就下去了，
因為他的身體的有效容量是不夠的，血流量也打不上去，說白了，這樣透析質量是非常差的
●我的觀點就是營養不良一定要盡最大的可能糾正，隨著流行病學研究的發展，營養治療現在愈發得到重視，在慢性腎臟病的進展中，高血壓、高血脂、高尿酸等既是慢性腎臟病的併發症，又是促使慢性腎臟病進展的危險因素，
尤其是早期干預非常重要，接下來我將作重點講解。
02
進入尿毒症為什麼會出現營養不良？
●終末期的腎病患者本身容易出現內分泌以及代謝功能的紊亂，如胰島素抵抗、對生長激素和胰島素樣生長因子敏感性降低，高胰島素血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進等都密不可分。其次就是患者對營養知識的缺乏，飲食結構的不合理，再加上可能存在的
慢性酸中毒、氮質血癥、急慢性疾病的消耗、尿毒症毒素的蓄積、微炎症反應等多方面共同參與。
●其次就是和透析的關係。注意了，透析本身造成營養物質丟失是造成病人營養不良的重要原因，還有就是對膜的生物相容性，如果使用的是低生物相容性的透析器，會導致體內蛋白質的分解，蛋白質代謝加快，營養不良進一步加重，最後就是透析的不充分，雖然你定時透析，但是你透析不充分的話會引起水、鈉瀦留、加重心臟的負荷、導致血壓升高、左心室肥厚，
恰恰心血管系統疾病可以導致患者厭食和營養攝入減少以及體內分解代謝增強，綜合多方面一起，引起營養不良。
03
該怎麼去評估營養好不好？
●在慢性腎臟病4-5期時很多患者都會出現蛋白質能量營養不良。從發生率來看，
在血透為10%-70%，腹透為18-%-50%
，注意了，發生率的不同和人種、年齡、透析時間、治療方式、併發症、原發病等獨有關係，而營養不良呢，又會反作用於人體，比如導致患者的免疫功能、體力活動下降，還容易發生各種感染（肺部感染、導管感染等）。所以這一點概括來講，
就是營養不良是血透、腹透、腎移植病人死亡率升高的獨立危險因素，大家說需不需要及時糾正？答案是必然的。
●評估方面可以從這幾個方面入手，體重、肱三頭肌面板皺褶厚度、上臂中段周徑和上臂中段肌肉周徑，實驗室指標的話如血清白蛋白、前白蛋白、膽固醇、尿素氮、肌酐、轉鐵蛋白、蛋白分解率等等，雖然這條條框框還挺多的，臨床上評估的原則是不能變的，那就是採用綜合的方法評估營養狀態。
●具體如蛋白質能量攝入情況，生化引數、上面講到的人體測量、身體組成測定（脂肪及瘦肌肉重量）、綜合多種方法進行評估，理論歸理論，現實歸現實，我國尿毒症的群體是非常大的，分佈在全國各地，說白了，在基層也沒有這樣的條件去評估，
但是像比較直觀的如蛋白水平，我覺得還是必須的，根據血液透析質控標準，我們透析患者的白蛋白必須達到40g/l以上。
04
尿毒症患者營養治療的細緻化分類
●
熱量：
①
說白了，充足的熱量就是提高營養狀態的前提，透析的病人我的觀點就是熱量攝入必須充足，那才能滿足機體活動及治療本身的需要，達到維持體重，也可避免蛋白質作為熱源物質分裂而產生更多的代謝產物，引起病情加劇，乾貨來了，如果透析的病人在輕度活動狀態下，
能量供給保持在35-40kcal/(kg.d）即可
；如果是在合併嚴重感染、創傷等分解代謝亢進的情況下，能量供應需達到
45kcal/(kg.d）上下
。
②
很多朋友可能會問，什麼是熱量，那在這我告訴大家，熱量就是來源於碳水化合物、脂肪兩方面，但是這兩者之間也是有一個比例的，
一般碳水化合物要求佔60%-65%左右，為5-6g/kg，脂肪佔35%-40%，為1.3-1.7g/kg
，注意了，碳水化合物要以多糖為主，限制單糖以及雙糖的攝入，這樣有一個好處，可以避免產生或加重甘油三酯血癥，膽固醇的攝入必須＜300mg/d，多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸應保持在1。5：1。0左右，所以平時在家裡燒菜的時候少用或者不用動物油，
更多的選用植物油，如菜籽油、茶油就挺不錯的。
●
蛋白質
：一般進入血液透析以後蛋白質需求量大大增加，我的建議是每日蛋白的攝入量在
1.2g/kg
，如果是腹膜透析的患者，每日蛋白的攝入量在1。5g/kg，並以優質蛋白為主，食物中應富含必須氨基酸，具體如瘦肉、魚、蛋均可，像那些植物蛋白如豆製品等儘量少吃或者不吃，我的原則就是優質蛋白
必須佔到總蛋白的2/3以上
。
●
水、鈉和鉀
：注意了， 這個前提是取決於你的殘腎功能怎麼樣、是什麼透析方式，像飲食中如果鈉攝入過多，那你喝水也會增多，這樣就會增加身體的水、鈉瀦留，導致血壓升高、心衰等風險，一般我是這麼要求的，進水量一般為每日尿量加500ml，透析間期體重不要超過幹體重的4%-5%，如果是透析的老病人已經沒有小便了，
鈉攝入量應該限制在1-2g/d，水攝入量小於1000ml/d，
關於鉀的攝入，其實多數來源於水果、蔬菜，但是透析的病人本來就有高鉀血癥的風險，我建議是在家裡儘量少吃水果，
可以選擇在透析的那一天把水果帶到透析室裡面邊做透析邊吃，這樣還是比較安全的。
●
鈣、磷：
相信尿毒症患者自己也知道，本身就容易合併高磷、低鈣，所以這方面肯定是要有一個度的，這個根據化驗出來的指標動態的調整更為合適，一般每天
鈣的攝入量應該達到1000-1200mg
，最好是外源性的補充鈣片和維生素D化合物（阿法骨化醇、骨化三醇均可），磷高是透析病人的普遍現象，一般都要選擇服用降磷藥物，如司維拉姆、碳酸鑭等，但無論如何，磷都會攝入，因為食物中蛋白質含量越高磷也越高，不可能為了降磷不吃飯，
所以磷的攝入應控制在800-1000mg/d
。
●
維生素、礦物質
：由於透析可以造成多種維生素、礦物質的缺乏，特別是水溶性維生素，還是應該及時補充的，像維生素C、葉酸是可以從透析的過程中丟失的，我一般建議病人常規的補充，然後動態的複查，動態的調整相關藥物的劑量，飲食方面也可以進行適當的補充，
常見食物的營養成分及透析病人的要求我進行了一個大致的羅列，如下：
●
補充必須氨基酸製劑
：約在20世紀60年代，
Richards
根據腸道內尿素降解的氨氮等在肝臟轉化為氨基酸的原理，就已經提出
將α-酮酸用於營養治療
，這種治療方法是慢性腎衰竭的病人營養治療的一大進步，因為α-酮酸是支鏈氨基酸代謝的中間產物，是氨基酸的前體，本身是不含氮的，所以病人不會導致氮瀦留，
像我們透析中心，只要白蛋白小於40g/l，我都會讓病人常規服用。
●
其它注意因素：
①
其實開篇我就和大家說過，透析的充分性在營養治療中是非常重要的，而且透析的比較充分的話一些胃腸道症狀（噁心、嘔吐、厭食等）也會得到較好的糾正，還可以減輕胰島素抵抗、糾正體內慢性酸中毒的狀態，針對這一點，我對透析病人的要求就是尿素清除率要在0。7以上，Kt/V比值＞1。3，當然了，這也是透析質控最基本的要求，如果你想知道你這兩個專案怎麼樣
，只要你定期複查了生化、血透後腎功能、電解質即可算出，可以詢問血液透析中心的醫師。
②
其次就是
補充肉鹼
，我說肉鹼大家可能還不知道是什麼東西，它主要來自於肉類，透析的病人容易出現肉鹼的代謝異常，反映到臨床上就會有骨骼肌病、心肌病、心律失常、透析時抽筋、低血壓等發生，
在臨床上可以用“左卡尼汀”進行外源性的補充
，但是我發現有的病人因為沒有看到顯著的變化，用了一段時間後就不肯再用了，其次，在我們這，這個藥物是不在特殊病種報銷的，
所以一年算下來還是需要不少錢的，我認為有條件的話最好還是打上。
05
綜合總結
●
從臨床經驗來看
，尿毒症和透析的病人幾乎都存在程度不等的營養不良，有時候在早期一個不容易被發覺另一個病人自己也不太重視，
所以及時的治療還是比較重要的。
要建立好有規律的生活制度，飲食分餐及熱量分佈，糾正病人的營養不良狀態其實也是在治療，所以我也是經常鼓勵透析病人一定要多吃點，胃口好，吸收好，體重達標就是好現象。同時希望每一個看到這篇文章的尿毒症患者要認清尿毒症與營養治療的因果關係，
積極配合醫生的治療，必要時可以向營養師進行諮詢，制定營養方案。
作者寄語：
本文不構成醫學治療建議，也不具備醫療指導意見，
僅為健康科普所用
，筆者目前就職於二甲公立醫院腎內科，熟悉並掌握腎內科常見病、多發病的診治。業餘時間愛好進行健康科普，現在開始在百家號進行創作，一方面自己可以進行總結，另一方面可以幫助到大家。以後會定期更新腎內科以及其他內科系統的健康知識，如果喜歡作者的創作方式、創作內容，就幫忙點個關注吧，謝謝大家支援，有任何疑問，歡迎評論區留言。
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