大家在臨床麻醉或術前訪視的時候總會遇到甲狀腺功能異常的病人，有時拿不準到底要不要處理甲狀腺功能異常的患者，此篇文章將詳細的敘述，以解決大家臨床常遇到的問題。
甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）或甲狀腺功能減退（簡稱甲減）會引發生理性改變，從而影響麻醉管理和圍術期結局。透過治療使患者的甲狀腺功能恢復正常後，這些改變大多會消退。
甲狀腺功能減退症
可能影響圍手術期結局的臨床表現
— 甲狀腺功能減退症（下文簡稱“甲減”）累及機體多個系統，進而可能影響圍手術期結局［
1
］：
●甲減造成的全身性代謝減低會導致心輸出量減少，其原因是心率減慢和心肌收縮力降低。
●呼吸肌無力以及肺對缺氧和高碳酸血癥的反應減弱會導致通氣不足。
●腸道動力減弱會導致便秘和腸蠕動消失。
●甲減可導致多種代謝異常，包括自由水清除率下降所致的低鈉血癥、血清肌酐水平可逆性升高，以及對部分藥物的清除率下降，如抗癲癇藥、抗凝藥、催眠藥和阿片類藥物。然而，維生素K依賴性凝血因子清除率降低，使患者在甲減的情況下對華法林的需求增加，而在採用甲狀腺激素治療時需求減少。
●甲減患者的紅細胞量減少，並有正細胞正色素性貧血。
界定甲減的嚴重程度
— 不同程度的基礎甲減患者，手術結局有差異。此外，一種處理方式是依據甲減的嚴重程度做出治療決策。然而，輕、中和重度甲減的定義可能並不明確，並且不同專家或不同研究採用的定義可能不同。我們發現下列定義有用：
●
重度甲減
–包括：黏液性水腫性昏迷患者；患者有慢性甲減的嚴重臨床症狀，如神志改變、心包積液或心力衰竭；患者的總甲狀腺素（thyroxine， T4）或遊離T4水平極低，如T4低於1。0μg/dL或遊離T4低於0。5ng/dL［
2，3
］。
●
中度甲減
–包括有顯性甲減、但無重度甲減特徵的其他所有患者；顯性甲減是指促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone， TSH）升高、遊離T4水平低。
●
輕度甲減
–包括亞臨床甲減患者；亞臨床甲減的生化定義為血清TSH濃度升高、而血清遊離T4濃度正常。
手術結局
— 一些觀察性研究評估了亞臨床或顯性甲減患者的手術結局，結果普遍顯示，在輕度（亞臨床）或中度甲減患者中不良反應很少，但隨著甲減嚴重程度增加，不良結局也增加。
●
輕度(亞臨床)甲減
–有關亞臨床甲減患者手術結局的資料很少。一項前瞻性研究比較了術前已知存在亞臨床甲減（TSH升高而遊離T4正常）患者和甲狀腺功能正常患者行冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass graft， CABG）後的結局，發現兩組患者在心血管重大不良事件和其他結局（傷口問題、縱隔炎、腿部感染、呼吸系統併發症）方面的差異無統計學意義［
4
］。一項關於經皮冠狀動脈腔內成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA）後結局的研究，也報道了類似的結果［
5
］。
●
中度顯性甲減
–數項研究調查了未經治療或治療不充分的甲減患者行全身麻醉和手術的安全性［
2，6，7
］。儘管相較於甲狀腺功能正常患者，甲減患者的圍手術期及術後腸梗阻、低血壓、低鈉血癥和中樞神經系統功能障礙的發生率更高，但報道的不良反應出乎意料地少。此外，他們在嚴重感染期間也更少出現發熱，並且對麻醉和阿片類止痛藥的敏感性增加。
●
重度甲減
–麻醉類文獻中較早的病例研究報道，未被診斷出的更嚴重甲減（包括黏液性水腫）患者出現了術中低血壓，心血管衰竭，以及對阿片類、鎮靜劑和麻醉極度敏感［
8，9
］。一些病例報告將未被識別的重度甲減患者的黏液性水腫性昏迷報道為罕見的術後併發症［
10-13
］。黏液性水腫性昏迷是一種醫療急症，死亡率較高，其標誌性特徵是精神狀態下降和低體溫，但也常見低血壓、心動過緩、低鈉血癥、低血糖和通氣不足。
處理
— 由於沒有相關臨床試驗資料，對新近診斷出甲減且需行手術患者的處理方式都來自觀察性資料和臨床經驗。我們依據甲減的嚴重程度制定治療決策。
亞臨床甲減
— 對於亞臨床甲減（血清TSH升高而遊離T4正常）患者，我們建議不要延遲手術。該建議的依據是上文中針對CABG和PTCA患者的研究結果［
4，5
］。尚不確定甲狀腺指標異常達到哪種程度才需要做
甲狀腺素
治療。
中度(顯性)甲減
— 為中度甲減患者的確定處理方法時，我們會考慮上述回顧性研究的結果以及手術為限期還是擇期［
2，6
］。
●
擇期手術
–我們建議推遲擇期手術日期，直至甲狀腺功能狀態恢復正常。
●
限期手術
–我們建議不要推遲中度、顯性甲減患者的限期手術，同時注意可能會發生輕微圍術期併發症。
如果是在術前診斷出中度甲減，則應儘快開始甲狀腺激素替代治療。一般來說，年輕患者的
左甲狀腺素
（T4）初始劑量接近全劑量［1。6μg/（kg·d）］，而中老年患者或心肺疾病患者的初始劑量為25-50μg/d、每2-6周增加1次劑量。
重度甲減
— 目前缺乏相關結局資料來指導重度甲減患者的圍手術期處理。應將這些患者視為高風險人群。
●
擇期手術
–應延遲擇期手術，至甲減得到治療後。
●
限期手術
–如果重度甲減患者必須接受急診手術，則應在診斷後儘快對其進行治療。如果擔心存在或會引起黏液性水腫性昏迷，我們優選三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine， T3）和T4治療以使甲狀腺功能快速恢復正常：
•靜脈給予負荷劑量200-300μg的T4，此後的劑量為50μg/d。
•同時靜脈給予5-20μg的T3，此後每8小時給予2。5-10μg，具體取決於患者年齡和共存的心臟危險因素。
如果存在心肺疾病，應考慮使用動脈導管和Swan-Ganz導管。
甲狀腺功能亢進
可能影響圍手術期結局的臨床表現
— 與甲減一樣，甲狀腺功能亢進（簡稱為甲亢）也會影響機體多個系統，從而可能影響圍手術期結局：
●甲亢患者由於外周需氧量和心肌收縮力均增加，心輸出量增加。心率加快、脈壓增寬、外周血管阻力降低。
●心房顫動約見於8%的甲亢患者，且在年齡較大患者中更常見［
14
］。
●即使是亞臨床甲亢也可增加房性早搏率，並使發生心房顫動的風險增至3倍。
●多種原因都可引起呼吸困難，包括氧消耗和二氧化碳生成量增加、呼吸肌無力和肺容積下降。
●體重減輕的主要原因是產熱增加，次要原因是腸道動力增加和相應的排便增多以及吸收不良；這些改變可導致患者營養不良。
處理
— 有少量已發表的研究評估了甲亢患者的非甲狀腺手術風險。我們依據甲亢的嚴重程度做出治療決策。
●亞臨床甲亢定義為TSH水平低而遊離T4和T3水平正常
●顯性甲亢定義為TSH受抑制而遊離T4和/或T3濃度升高
亞臨床甲亢
— 根據我們的經驗，亞臨床甲亢患者通常可進行擇期手術或限期手術。
只要沒有禁忌症
，我們就常在術前為中老年患者（>50歲），或存在心血管疾病（尤其是房性心律失常）的較年輕患者使用β受體阻滯劑（例如
阿替洛爾
25-50mg/d），並在手術恢復後逐漸減停。
顯性甲亢
— 如果患者的顯性甲亢未經治療或控制不佳，那麼手術等急性事件就可誘發可能危及生命的甲狀腺危象。
●
擇期手術
–新診斷出顯性甲亢時，我們建議推遲所有擇期手術，直到充分控制甲狀腺病情（遊離T4和T3正常），這通常需要3-8周。
●
限期手術
–如果顯性甲亢患者的手術不能延期，則應儘快開始術前甲亢治療。
作者：張子銀 廣州中醫藥大學第一附屬醫院
參考文獻
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