幾天前，一位朋友在我公眾號留言，問了3個問題：第一個是更年期使用雌孕激素如何降低乳腺癌風險，要不要事先做乳腺癌基因檢測？第二個是激素補充治療適應證、禁忌證和使用方法如何？第三個是更年期激素治療是否可以預防心血管病？
我當時回覆她說，第一個問題會專門寫一篇發公眾號上；第二個是專業問題，由醫生對患者的情況進行評估後作出判斷和選擇，建議她閱讀《更年期及更年期激素治療20問》；第三個問題，心血管病的影響因素較多，缺乏雌激素是其中的一個因素，絕經早期開始補充雌激素對心血管有保護作用，可以降低心血管病的發病率，但這不是說能完全阻止心血管病發生，健康的生活方式（包括飲食、運動等）是維護和促進心血管健康的重要基礎。
第一個問題中有兩個問題，考慮到篇幅關係，分兩篇文章來回答，今天回答其中的第一個問題：更年期使用雌孕激素，如何讓乳腺癌的風險降到最低？
對更年期激素治療，大多數朋友問的是“會生癌嗎？”但這位朋友不是，她問的是如何降低生癌的風險。從醫生的角度看，這真是個好問題，醫生最喜歡這樣的病人，她不糾結於“有沒有風險”，而是關注如何降低風險，這樣的病人一定會遵循醫生的建議，取得最好的治療效果和最低的額外風險。
乳腺癌發病率高，在女性癌症發病中位居第一位。任何女性，不管是更年期補激素的，還是不補激素的，患乳腺癌的風險都不可能是“0”。事實上，目前極大部分患乳腺癌的女性都沒有或從未補激素。
不管如何，激素治療對乳腺癌的風險是每個更年期女性關注的問題。那麼，如何讓乳腺癌的風險降到最低呢？
要回答這個問題，首先要看看乳腺癌的風險因素有哪些。
乳腺癌的一般風險因素有：
（1）高齡。40歲以上發病率上升，55-60歲達到最高峰。
（2）超重/肥胖。
（3）不良生活方式。高脂高糖飲食、吸菸、過度飲酒、缺乏鍛鍊、熬夜、精神壓力大、情緒不穩定等。
（4）月經和生育因素：初潮早（小於12歲）、絕經晚（大於55歲）、未生育、未哺乳、初次生產晚（大於30歲）。
（5）雌孕激素治療。使用5-10年以上，發病略有升高。
乳腺癌的高風險因素有：
（1）遺傳因素。包括基因變異和乳腺癌家族史。
（2）以前有過乳腺癌前病變，包括乳腺導管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌。
（3）既往30歲前有胸部放療。
另外，X線檢查乳腺密度增高，乳腺癌的發病風險也相對較高。
從以上危險因素來看，年齡、遺傳、乳腺癌前病變史、胸部放療史、緻密性乳房、初潮和絕經年齡等都是無法改變的，我們能做的只有定期篩查，做到早發現、早干預。
生活方式、體重、生育哺乳這些是我們可以主動調整的。
至於激素治療，已有多個研究顯示，使用5年以內，乳腺癌的風險不增加，使用5年以上每1000個人中每年增加不超過1人，低於肥胖、長期飲酒、不運動等對乳腺癌的風險。
更年期使用激素治療時，我們從以下四個方面來降低乳腺癌的風險：
首先，用藥前嚴密評估。用藥前要詳細瞭解患者既往病史和家族史，必須進行乳腺B超/鉬靶檢查，如評估結果顯示存在較高風險的，轉乳腺專科會診後決定是否用藥。對患有或患過乳腺癌/癌前病變的女性，不能使用激素治療。
其次，使用更低風險的藥物。研究顯示，子宮切除單獨補充雌激素的女性，乳腺癌的風險不增加，說明激素治療對乳腺癌的風險主要來自孕激素。又有研究發現，天然或接近天然的孕激素及替勃龍，對乳腺癌的風險明顯低於合成孕激素。所以，在使用激素治療時，醫生會選擇這些風險更低的藥物。
第三，積極調整生活方式。不抽菸，少喝酒最好不喝酒，少吃高脂高糖食物，不熬夜，多運動，保持心情愉快，超重/肥胖者要積極減肥。這一條醫生都會提出要求，患者應努力做到。
第四、務必定期檢查監測。用藥過程中至少每年一次進行乳腺B超/鉬靶檢查；對存在高風險或多個風險因素者、有乳房結節者，更應嚴密監測，建議每6個月檢查一次，必要時乳腺科會診。
最後，如果發現可疑乳腺癌，及時停藥，並遵照乳腺科醫生的意見，進行進一步檢查和治療。
