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脫水劑在腦卒中治療中應用。
在臨床的卒中治療中，脫水劑還是很常用的。一見到患者有梗死，就立即使用脫水劑，這是對的嗎？對於脫水劑的量也是一成不變？本篇文章主要來探討這些問題。
隨著影像學的發展，如頭顱CT、DWI、CTA、MRA等，這些檢查對我們如何使用脫水劑帶來幫助，併為我們提供了更多的依據。
腦梗死的定義
腦梗死是由各種原因所致的區域性腦組織血液供應障礙，會導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。
腦梗死的臨床病理型別
腦梗死後缺血、缺氧會引起腦水腫，其水腫程度與腦梗死的病理損害尤其是梗死灶大小密切相關，通常梗死灶小者水腫輕，梗死灶大者水腫重。
腦水腫的病理生理
腦梗死早期主要是細胞毒性腦水腫，是由於腦缺血、缺氧，離子泵功能衰竭，細胞內鈣離子、鈉離子、氯化物與水瀦留，而導致細胞腫脹。
血腦屏障相對完整，水腫主要在灰質細胞內，細胞外間隙並不擴大，水腫液含少量蛋白質，鈉、氯、鉀離子含量增高，但明顯低於血漿內濃度。
後來隨著缺血性損害的加重，則出現血腦屏障被破壞，逐漸伴發血管源性腦水腫，稱為混合性水腫。
血管源性腦水腫主要原因是血腦屏障受損，毛細血管通透性增加，血漿蛋白和水分溢位，使細胞外液增加。
腦梗死的分類
影像上的分類：在發病24h後，根據結構性影像（CT、MRI等）所示病灶大小可將急性腦梗死分為：大梗死（＞5cm，累及2個以上腦解剖部位）、中梗死（3-5cm）、小梗死（1。5—3cm）和腔隙性梗死（≤1。5cm）等亞型。
以上我們簡單地對腦梗死的一些基礎知識進行了複習，下面我們進入今天重點學習的部分。
問題一：對於腦梗死，我們應該常規都使用脫水劑嗎？
我們先從D、E、F三個圖進行分析吧，這也是我們在臨床工作中經常會遇到的一些例子。
首先看圖D。圖D的腦溝深，存在一定的腦萎縮，梗死麵積相對較小，不一定需要使用脫水劑。
那圖E呢？按照此層面看，應該是需要的。從圖中可以看到左側額顳葉梗死灶大伴有水腫，腦室受壓明顯，存在一定的佔位效應，所以應該使用脫水劑。如果病情進一步進展，梗死及水腫加重，必要時需行開顱去骨瓣減壓術。
再接著看F圖。右側小腦半球梗死，這個絕對需要！圖中可以看到右側小腦半球梗死、腫脹，延髓部分受壓，如果不使用脫水劑，病情繼續惡化，可以引起腦積水，最終發生枕骨大孔疝。如果遇到這種情況，需要警惕！必要時需行小腦去骨瓣減壓+腦室外引流術。
以上三個圖僅僅是根據一層圖片進行的分析，但是臨床工作中遇到的情況可能會更加複雜。不同的部位、不同的病因、不同的疾病基礎情況，是否需要脫水以及使用脫水的量均不同，應根據實際情況。少數近中線的腦梗死病灶會引起梗阻性腦積水，一些合併嚴重的腦水腫或症狀性出血轉化者尚會導致腦疝的發生，如遇到中年人的大面積腦梗死需要更為注意。
有些患者合併一些有利的腦水腫代償因素，如已軟化的既往卒中病灶和腦萎縮等。在這種情況下可以不使用脫水劑或者使用的脫水劑量相對較小。
看了這個圖，您覺得80歲與40歲大面積腦梗死脫水藥用法用量一樣嗎？
另外，腦梗死常易發生出血轉化，據臨床表現又可分為症狀性和無症狀性，是否都需要脫水呢？對於無症狀的沒有佔位效應的，可以不用脫水藥。具體需要根據實際情況，結合症狀、體徵、影像學資料綜合決定。
因此，應根據腦梗死的臨床病例型別、水腫輕重及腦脊液受影響程度等來考慮綜合制定脫水治療方案。
問題二：什麼時候開始用脫水藥呢？
一般認為缺血時間長、面積大的腦水腫較為嚴重，側支迴圈好的腦水腫則輕一些。
腦水腫可在腦組織遭到損傷後立即發生，以24—72h最為明顯，且主要由病灶向鄰近區域擴充套件，持續時間一般在1周左右。可見腦水腫的病理生理程序也非常有助於我們正確理解和掌握腦梗死的脫水治療。
所以不用一出現腦梗死，就立即用脫水藥，可以24小時開始用藥，一般脫水藥物使用不超過一週。當然，大面積腦梗死例外。
問題三：脫水藥的適應證是什麼？
使用脫水劑主要根據梗死灶的大小及腦水腫程度決定。腔隙性梗死和多數小梗死不需要脫水治療，中等梗死要根據具體部位和水腫情況決定。
若梗死為大動脈主幹或其主要分支閉塞造成，症狀嚴重，腦水腫明顯，甚至會最終導致腦疝的發生，此類梗死需積極脫水降低顱內壓，脫水治療無效或病情惡化進展者尚需酌情考慮手術減壓。
問題四：脫水的時機是什麼？
同腦出血相比，多數腦梗死繼發腦水腫出現緩慢，更重要的是早期主要為細胞毒性水腫，故腦梗死不宜太早脫水治療。
從病理過程看，即使需要用脫水劑，多數宜在發病24h左右開始使用（嚴重大面積梗死可酌情提前）。過早的使用脫水劑，不僅不會起到治療作用反而有可能加重腦缺血，這一點應引起臨床的高度重視。
但是，過晚脫水治療，也往往不會獲得預期效果。所以，醫生應善於根據卒中發展的病理生理過程，在適宜的時機採用恰當的脫水治療，以阻斷腦水腫的惡性迴圈，爭取治療主動。
問題五：腦梗死脫水的療程是多長呢？
關於脫水治療的療程問題，如上所述腦梗死在2-4天時腦水腫處於高峰期，持續時間一般在1周左右，所以需要脫水的腦梗死大多數療程為3—5天，較少超過7天，但有些惡性大腦中動脈閉塞的梗死，其腦水腫顱高壓可持續3周以上。
臨床上脫水治療療程需要個體化。主要應依據顱內高壓、腦水腫的控制程度來決定脫水療程的長短，若有條件，最好進行動態的結構性影像（CT、MRI等）檢查來確定則更為合理。
本文整理自大連大學附屬新華醫院神經內四科唐偉教授講座《脫水劑在腦卒中治療中的應用》，開啟“醫學界醫生站”，可觀看完整版講課影片。
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