凌晨三點，急診室門外傳來的不僅是一陣陣徹骨的寒風，還有一聲聲來自病人的痛苦呻吟。
那是一名腎結石、腎絞痛的病人，這種來自身體內部痛徹心扉的疼痛，我深有體會。從16歲那年開始，我便常常要被腎結石、腎絞痛折磨，甚至體驗過在地上打滾死不如死的酸爽。我曾做過三次體外衝擊波碎石，曾多次眼睜睜地看著自己流淌著鮮紅色的尿。
作為急診醫生，我自然對這種常見病有所瞭解，但在我沒有接觸醫學之前也曾為此而感到恐懼過。
我見過許多以腹痛、腰痛、血尿為主要症狀的患者，但在我接觸醫學後卻愈發的小心翼翼了，因為我不知道的東西有太多了。
比如，這位腎結石、腎絞痛患者，便讓我想起了一位曾讓我目眩魂搖、後背發涼的患者。
醫學是深不可測的海洋，沒有人能夠完全瞭解它。疾病是變化莫測的魔鬼，稍有不慎，就可能墜入深淵。
數年前，同樣是一個讓人心神不寧的凌晨。一位年輕男性患者在家人的陪同下推開了急診室的大門，帶著焦慮和痛苦。
進門後患者便一隻手捂著肚子，一隻手扶著自己的腰部，精神萎靡的坐在板凳上。
他的母親拿出了一堆檢查資料，說：“我們已經看了兩天了，痛的厲害，醫生你能幫我們看看嗎？”
其實從患者的表情和姿勢來看，我推測患者應該是泌尿繫結石的可能性更大一點。
而從患者兩天前在其它醫院的檢查資料來看，在右腎輸尿管上段確實存在一枚大約8毫米X14毫米的結石，而且尿常規隱血試驗3+。
“你這不是尿結石嗎？應該看急診外科呀？”初步判斷為泌尿繫結石後，我建議患者到隔壁急診外科就診，畢竟這是泌尿外科範疇之內的疾病。
但是，家屬卻並不願意移步。
患者的父親又說：“我們在XX醫院看的就是外科，掛了兩天的藥水，也打了針，可是一直沒有好！”。
如果結石一直卡在輸尿管之中，這種疼痛和血尿可能會一直存在。我幾乎沒有思考便脫口而出：“他們沒有建議你住院嗎？沒有告訴你如果不行的話是需要體外碎石或者軟鏡取石嗎？”。
“說了，可是掛了藥水不僅沒有任何效果，反而越來越嚴重，小便看著嚇人。我想換一家醫院，醫生你幫我們看看吧？”患者的父親央求道。
其實，一開始我是抗拒的。
第一是因為我認為患者明確是泌尿繫結石，從診治流程上來說應該歸外科醫生負責。
第二是因為家屬的期望值比較高，對上一家醫院並不信任，難保對我也會產生不信任。
第三是因為我想當然的認為泌尿繫結石雖然痛苦一點，但不會出什麼大事，我自己就是活生生的例子。
最重要的是，現實血淋淋的經驗教訓告訴我：愛心氾濫絕不是醫德，沒有原則更加會讓患者和醫者自己陷入更大的麻煩。
所以，如果換做是你，會不會繼續拒絕患者和家屬的要求，更何況急診外科就在隔壁？
最起碼，當時我是這麼想的。
但是，當我準備繼續拒絕的時候，有一個可怕的想法出現在了我的腦海之中：患者雖然有輸尿管結石的存在，雖然有明確的肉眼血尿，但這些症狀會不會同結石無關？因為我自己便是一名多年的泌尿繫結石患者，8毫米X14毫米的結石可能會導致患者隱隱作痛，可能會有墜脹感，但會如此疼痛嗎？對於泌尿繫結石這種生活中極其常見的疾病，另外一家醫院的同行會如此無能？
事情的真相或許不會如此簡單，在迷霧重重之後會不會埋伏著致命的殺手？
這個想法讓我不禁在內心打了個寒顫，自己在風平浪靜的背後差一點想當然的掉入了陷阱之中。
於是，我決定搞清楚狀況，最起碼要排除一些內科系統的常見病，更何況醫院裡還有重要的一條醫療核心制度：首診負責制！
患者是一名33歲的男性，某公司網路工程師，未婚。
四天前，患者起床後突發腰部疼痛酸脹，以下腹部為主，陣發性絞痛，每次持續十分鐘左右不等，伴噁心嘔吐。至當地醫院檢查泌尿系超聲示輸尿管結石，尿常規提示隱血＋，血常規白細胞14X10^9。
此時，患者被診斷為泌尿繫結石，予以頭孢曲松抗感染、6542解痙、地佐辛鎮痛對症處理後好轉。
兩天前，患者再次出現腹痛，持續時間延長到30分鐘左右，出現肉眼血尿。遂再次前往當地醫院，診斷為腹痛查因。
連續輸液兩日後患者腹痛、血尿症狀依舊不緩解，為進一步治療，遂至我院。
患者既往體健，自訴除高脂血症之外，並無任何疾病。
在患者已經完善的所有檢查之中，除泌尿系超聲發現結石、血常規白細胞升高、尿常規隱血陽性、尿蛋白陽性之外，腹部CT、澱粉酶、脂肪酶、肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、DD二聚體、心電圖並沒有明顯異常。
“這裡痛嗎？”我按照常規敲擊著患者的腎區。
但是，患者的雙腎區叩擊痛陰性。
此刻，生命體徵穩定的患者腹部查體似乎有一點壓痛，但並沒有反跳痛，也沒有腹膜刺激徵。
“導致患者不適的根本原因到底是什麼呢？”我已經篤定事情的真相併不是泌尿繫結石那麼簡單。
常見能夠導致血尿的原因便是泌尿系疾病，包括感染、結石、腫瘤、外傷、異物、藥物、畸形等等。
但是，對於這位33歲的男性患者來說，除了明確存在的輸尿管上段結石之外，其餘的似乎都可以排出。
除了泌尿繫結石之外，還有一些臨近器官的疾病也有可能導致血尿，比如：直腸腫瘤、闌尾炎，但是結合超聲和CT檢查，也可以初步排除。
經驗告訴我：血尿伴絞痛，要考慮泌尿繫結石；血尿伴腰部墜脹、鈍痛，要考慮感染；無症狀的肉眼血尿，要考慮腫瘤；血尿伴刺激症狀，要考慮泌尿系感染。
但，在這些以外，會不會有特殊情況存在？
追問病史，患者為網路工程師，未婚，長期戶內工作，幾乎沒有社交活動，沒有運動，沒有體力活動，更加沒有冶遊史和接觸放射性物質的機會。
除了泌尿系統疾病、臨近器官疾病、特發性血尿、外傷、運動性血尿等原因之外，還會有哪些原因呢？
事實上，除了以上原因之外，還有許多疾病可以導致血尿，比如：出血性疾病、結締組織性疾病、內分泌系統疾病、感染性疾病等等。
這些原因都需要逐一排除，就如同福爾摩斯探案一般各個擊破。
對於眼前這位依舊在不聽呻吟的患者來說，或許診斷已經不是主要的原因了，緩解症狀才是當務之急。
按照流程，我需要為患者複查心電圖，因為患者第一份心電圖檢查是兩天前完成的。
就在我準備為患者做心電圖的時候，我的眼前出現了驚人的一幕。
在那一秒鐘，我恍然大悟，我深深自責！
患者的腹部、胸部出現了大片的面板黏膜瘀斑，這提示著患者必定存在某些全身性疾病！
而我，在第一次為患者進行體格檢查時，竟然沒有掀開患者的衣服！
因為當時已入初冬，氣溫寒冷；因為當時我想當然認為是泌尿繫結石，而非其它疾病。
這便是血一般的經驗教訓，體格檢查一定要認真，視診必不可少！
“這些東西有多久了？”我指著患者腹部和胸部的瘀斑問道。
患者和家屬卻一頭霧水，因為所有人都是第一次發現。
事情到此似乎已經峰迴路轉了，按照出血性疾病的診斷思路完善了一些檢查。
患者的凝血功能檢查PT、APTT已經超過正常值的30倍左右！複查腹部CT可見腹盆腔積液，右上腹部血腫形成可能！
同兩天只是白細胞升高的血常規結果相比，此時患者的血紅蛋白僅剩55g/l！
導致患者反覆腹痛血尿的原因正是出凝血功能異常，但是，導致出凝血功能異常的原因是什麼呢？
在看似平靜的急診室內，患者的病情急轉直下，很快進入休克狀態。
一邊輸血補液，一邊擴容止血……。
“我就說沒有結石那麼簡單吧？我就說要來這裡吧？”患者的父親還在指責家屬。
聽見這句話後，我慚愧不已，羞愧難當，因為想當然的思維差一點讓我出現漏診。
患者為什麼在出現症狀四天之後，才被從泌尿繫結石的思路中拯救出來？
一是因為醫生陷入了想當然的思維誤區，簡單的認為患者腰痛、血尿同檢查中的結石、隱血陽性是必然關係。
二是因為患者在起病之處，除了腰痛和血尿之外，並沒有其它特殊症狀，更加沒有出現全身面板黏膜瘀斑。
三是患者年輕，病史簡單，生活史簡單。
患者右側輸尿管結石確實存在，但它卻並不是最主要的問題，它只是病魔用來矇蔽我們的障礙。
如果換做是你，你會不會陷入這樣的誤區？
經過一番搶救後，患者的症狀得以稍稍緩解，但是罪魁禍首是什麼呢？
在急診醫生的認識之中，有一點是不可忽視的：凡是遇到不能解釋的病例，一定要想到中毒的可能！
那麼，沒有任何不良嗜好，沒有特殊社會交際，甚至很少出門的患者，會中毒嗎？會是什麼毒物呢？
詳細反覆詢問了患者和家屬，卻依舊一頭霧水。
但是，患者媽媽的一句話卻如同驚天霹靂一般驚醒夢中人：“我就說不要每天都吃外賣，自己做點飯不比什麼好！”。
直到此刻，一條早已浮出水面的重要資訊才被重視起來：網路工程師、單身、獨自居住、宅男、長期吃外賣！
根據這條線索，真相終於姍姍來遲！
患者近一個月來曾點過兩次燒烤外賣，並且在某夜市吃過一次燒烤！
早在半個月前，患者便出現牙齦出血，刷牙時明顯，但被患者以“上火”為由而忽視！
而在出現腹痛、血尿之後，患者和家屬又被右側的輸尿管結石而矇蔽，故而忘卻了，更加沒有意識想到會是中毒。
事實上，如果不是其它醫院的這些檢查，如果不是患者胸腹部出現了大片的瘀斑，我同樣會繼續走在泌尿繫結石的錯誤方向上。
結合患者的以上病史、症狀、體徵等情況考慮殺鼠劑中毒，送檢的同時予以維生素K1診斷性治療。
後來毒物檢測提示為溴敵隆中毒，一種生活中常見的殺鼠藥。
溴敵隆可以透過競爭性抑制維生素K1輔酶作用，最終使凝血酶形成受阻。同時，它的代謝產物苄叉丙酮可以直接損傷體內毛細血管壁，使得管壁通透性和脆性增加，造成內臟毛細血管廣泛破裂出血，嚴重者可以導致多臟器功能衰竭，甚至死亡。
當然，因為患者的病史較長，所以最終也沒有搞明白導致患者中毒的溴敵隆來自何處。
這名患者經歷一番周折之後，終於得以有效救治。
但是，這起病例卻讓我後背發涼，讓我終生難忘。
總之，我想說——
1、作為一名醫生，萬萬不能有想當然的想法。腹痛和血尿不一定就是泌尿繫結石！病史需要反覆追問，體格檢查需要認真對待。現在社會有很多人長期吃外賣，遇見這樣的患者一定要留意食品安全問題。
2、作為一名醫生，要有發散性思維，要善於捕獲每一處資訊。沒有人會無緣無故患病，沒有人會莫名其妙病重。如果患者的症狀持續不緩解，甚至一直在加重，那麼一定是診斷治療上出了什麼問題。
3、所謂病從口入，莫過於此。
4、行醫之路，戰戰兢兢，如履薄冰，如臨深淵。
5、如果你能看見這篇文章，請轉給身邊所有人。（來源：最後一支多巴胺）
請把這篇文章轉給更多人看到
