Delphi 共識《機械性血栓切除術頸動脈支架置入的抗血小板藥物管理》

作者：天壇曉川大夫

當前，對於急性缺血性腦卒中合併顱外頸動脈狹窄、閉塞或不穩定斑塊行血管內治療（EVT）的患者，是否及何時進行頸動脈支架置入尚不清楚，但在某些情況下頸動脈支架置入是必要的。大量的研究和綜述文章討論了在EVT中放置頸動脈支架的優缺點，雙抗血小板治療的必要性經常被認為是放棄緊急支架放置的一個論據。一些作者甚至認為急診頸動脈內膜切除術可能是一個更好的選擇，因為它不需要雙重抗血小板治療。在保守治療的情況下，頸動脈狹窄抗血小板治療的資料很少，而EVT期間頸動脈支架置入術圍手術期抗血小板治療的資料更少：沒有全面的研究比較過不同抗血小板治療方案對EVT和同時頸動脈支架置入患者臨床結局和出血事件的影響。

然而，回答這些問題至關重要，因為缺血腦組織的出血風險更高，而且這種風險可能隨著非最佳化的抗血小板治療而進一步增加，特別是如果同時靜脈注射了阿替普酶。關於緊急置入頸動脈支架抗血小板治療的時間、劑量和藥物種類存在明顯的不確定性：1）影響放置頸動脈支架的決策（即，置入支架獲益的患者未置入支架），2）頸動脈支架置入後，血栓栓塞或出血併發症增加，危及患者安全。此外，由於缺乏標準化，很難進行無偏倚的回顧性研究。

2020年12月來自加拿大的Mayank Goyal等在 AJNR 上發表了 Delphi 共識《機械性血栓切除術頸動脈支架置入的抗血小板藥物管理》。

制訂該共識的小組由19位來自歐洲、北美、亞洲和非洲的富有血管內治療臨床和專業經驗的介入專家組成。

場景一：手術前開始抗血小板治療

如果放置頸動脈支架的可能性很高，以至於手術者決定在EVT手術前開始抗血小板治療，專家組成員同意靜脈輸注阿司匹林應作為一線藥物（500mg推注）使用，並且認為療效是足夠的；不需要給予第二種圍手術期抗血小板藥物。如果沒有靜脈注射阿司匹林，大多數小組成員傾向於使用GPIIb/IIIa抑制劑（劑量建議見表1）或直腸給予阿司匹林作為替代品。

場景二：手術中開始抗血小板治療

如果手術者在手術中因為放置頸動脈支架而決定開始抗血小板治療，專家組也首選靜脈注射阿司匹林作為一線藥物（500mg推注），無需任何額外的抗血小板藥物。如果沒有靜脈注射阿司匹林，GPIIb/IIIa抑制劑被認為是最合適的替代品（劑量建議見表1）。

手術後抗血小板藥物的管理

專家小組成員同意，在EVT術後24小時內，可將術中靜脈注射方案轉為口服方案。口服阿司匹林（70-100mg，取決於各個地區的可用劑量［available dosages］）是術後第一種優選抗血小板藥物。P2Y12抑制劑是第二種優選藥物（劑量建議見表2）。特別是在已知氯吡格雷耐藥的情況下，選擇另一種P2Y12抑制劑可能是有益的。關於術後抗血小板實驗的有效性和臨床作用，沒有達成共識。圖2提供了小組共識的簡短摘要。