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［引用本文］

付鳳琴， 林曉露， 程輝， 等。 eCura評分系統在早期胃癌內鏡非治癒性切除後治療策略選擇中的應用價值［J］。 中華消化內鏡雜誌， 2022， 39（1）： 53-59。

Fu Fengqin， Lin Xiaolu， Cheng Hui， et al。 Evaluation of eCura scoring system for treatment strategy selection after non curative endoscopic resection of early gastric cancer［J］。 Chin J Dig Endosc， 2022，39（1）：53-59。

DOI： 10。3760/cma。j。cn321463-20210224-00984

本文作者

付鳳琴1，2 林曉露2 程輝3 梁瑋2

鄧萬銀2 鍾世順2 鄭金輝2 江思芮1，2

姜雨婷1，2 鄭曉玲2

1福建醫科大學省立臨床醫學院；

2福建省立醫院消化內鏡中心；

3福建省立醫院病理科

通訊作者：鄭曉玲，

【摘要】

目的

評估eCura評分系統在早期胃癌內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）非治癒性切除後治療策略選擇上的輔助作用。

方法

2015年1月—2019年6月福建省立醫院110例早期胃癌ESD非治癒性切除病例納入回顧性佇列研究，根據eCura評分系統分成低危組79例、中危組22例和高危組9例。採用ROC曲線分析檢驗eCura評分系統預測淋巴結轉移的診斷效能；使用Logistic迴歸分析探尋eCura評分系統風險分層對淋巴結轉移的影響；使用Kaplan Meier法評估癌症生存率，生存率比較使用log rank檢驗。

結果

35例患者於ESD術後追加了標準外科手術，包括低危組22例、中危組8例和高危組5例，其中5例發生淋巴結轉移，包括低、中危組各1例和高危組3例。ROC曲線下面積為0。857（95%CI：0。697～0。952，P=0。001），eCura評分系統評分的最佳截斷值設定為3分時約登指數為0。7，達最大值，對應的敏感度和特異度分別為80%和90%。Logistic迴歸分析結果顯示：中危組發生淋巴結轉移的機率約是低危組的3。00倍（95%CI：0。17～54。57，P=0。458）；高危組發生淋巴結轉移的機率約是低危組的31。50倍（95%CI：2。14～463。14，P=0。012）。隨訪時間12～58個月，中位隨訪時間40個月，10例復發，包括低危組4例和中、高危組各3例，其中2例來源於ESD術後追加標準外科手術者中，且均來自低危組，其餘8例均來源於ESD術後未追加標準外科手術者中。Kaplan Meier生存率曲線分析結果顯示：低危組中追加手術者的癌症生存率略低於未追加手術者（P=0。319），中危組中追加手術者的癌症生存率高於未追加手術者（P=0。296），高危組中追加手術者的癌症生存率明顯高於未追加手術者（P=0。013）。

結論

eCura評分系統能夠較好地輔助早期胃癌ESD非治癒性切除後治療策略的選擇，能夠較為準確地預測後續淋巴結轉移和復發風險。對於eCura評分系統評估為低風險類別者，密切隨訪可能是一種可接受的選擇；而對於eCura評分系統評估為高風險類別者，追加標準外科手術治療可能更有利於改善預後。

【關鍵詞】 胃腫瘤； 早期胃癌； 內鏡黏膜下剝離術； 非治癒性切除；eCura評分系統

基金專案：福建省衛生教育聯合攻關計劃專案（2019WJ21）；福建省立醫院“創雙高”火石專案（2019HSJJ22）

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指發生於胃黏膜層或黏膜下層的腫瘤，不論是否有淋巴結轉移。EGC患者預後良好，尤其是無淋巴結轉移的患者，五年生存率可達到95%；而進展期胃癌患者即使接受外科手術治療，五年生存率仍低於30%。目前，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）作為一種微創技術，已成為治療EGC的首選方法，該技術可以實現整體切除，並對被切除的標本進行精確的組織病理學評估。

與傳統的外科手術相比，ESD具有創傷小、併發症少、費用低等優勢。然而，ESD治療效果要想與外科手術相媲美，必須滿足病變一次性切除，且無或低淋巴結轉移風險，即達到治癒性切除的標準。但在臨床實踐中，由於術前相關檢查在判斷腫瘤組織浸潤深度、血管侵犯、淋巴管侵犯等方面價值有限，ESD非治癒性切除的情況時有發生。相關研究顯示，經ESD治療的EGC患者中，不滿足治癒性標準的病例佔到了10。3%~29。3%。目前，日本胃癌指南推薦對這部分患者追加標準外科手術治療，但在接受了補救手術的EGC內鏡非治癒性切除患者中只有不到10%的患者發現了淋巴結轉移，而未接受額外治療的EGC內鏡非治癒性切除患者同樣可以獲得較好的胃癌特異性生存率。針對這部分淋巴結轉移風險低的EGC內鏡非治癒性切除患者，追加標準外科手術的治療方案可能是過度的，因此追加標準外科手術是否有必要仍存在爭議。為此，Hatta等開發了一個風險評分系統——eCura評分系統，該系統基於5個臨床危險因素將患者分成3個風險類別：低危組、中危組、高危組，以期對該類患者的生存預後進行危險分層。但eCura評分系統目前僅在日本人群中得到證實，該系統是否適用於中國人群尚不清楚。為此，我們對eCura評分系統在部分國人EGC患者內鏡非治癒性切除後淋巴結轉移預測方面的作用進行了觀察性研究，希望能為我國EGC患者非治癒性切除後的治療策略提供有益參考。

物件與方法

一、研究物件

2015年1月—2019年6月在我院接受ESD治療且病理確診EGC的病例共960例，其中110例滿足納入標準且不符合排除標準的病例最終納入本次回顧性佇列研究，患者納入流程見圖1。納入標準和排除標準根據術後病理制定，具體參照日本胃癌治療指南2018年（第5版）。

納入標準：（1）病灶未能整塊切除；（2）病灶未能完全切除，即水平切緣或垂直切緣陽性；（3）存在脈管浸潤；（4）不符合淋巴結轉移的低風險條件。滿足以下任意條件的EGC可認為淋巴結轉移風險較低：無潰瘍，不限病灶大小，以分化成分為主的黏膜內癌；存在潰瘍，病灶直徑≤3 cm，以分化成分為主的黏膜內癌；無潰瘍，病灶直徑≤2 cm，以未分化成分為主的黏膜內癌；無潰瘍，病灶直徑≤3 cm，以分化成分為主的黏膜下淺層（SM1，浸潤深度

排除標準：（1）合併其他器官惡性腫瘤；（2）合併其他嚴重系統性疾病；（3）所需臨床資料不完整。

二、eCura評分系統的評分及分級標準

eCura評分系統包括5項臨床危險因素，即存在淋巴管侵犯、浸潤深度達到黏膜下層深層（SM2，≥500 m）、腫瘤直徑>3 cm、血管侵犯和垂直切緣陽性，其中存在淋巴管侵犯計3分，其他4項臨床危險因素各計1分，總分0～1 分為低危組、2～4分為中危組、5～7分為高危組，其對應的淋巴結轉移率分別為2。5%、6。7%和22。7%。本研究中，最終納入的110例ESD非治癒性切除病例依據eCura評分系統給與評分和分級，分成低危組79例、中危組22例、高危組9例。

三、治療方式及隨訪

ESD治療過程的基本步驟如下：內鏡下觀察病變；病灶環周標記；黏膜下注射；環形切開；黏膜下剝離；創面處理；標本處理。外科根治性手術：根據腫瘤部位選擇性行標準的根治性遠端胃、近端胃或全胃切除術，所有患者行標準的D2淋巴結清掃術。

對於ESD術後未追加額外治療的患者，術後3、6、12個月複查胃鏡和腹部CT，直至患者死亡；對於ESD術後追加標準外科根治術的患者，標準外科根治術後定期進行內鏡、腫瘤標誌物（CEA、AFP、CA19 9等）和腹部CT檢查。

四、資料分析

採用SPSS 22。0及MedCalc v18。11。6統計軟體進行資料分析。正態分佈的計量資料用表示，多組間比較用方差檢驗；偏態分佈的計量資料用M（極差）表示。計數資料用頻數（%）表示，組間比較行卡方檢驗或Fisher確切機率法。採用受試者工作特徵曲線（ROC曲線）及約登指數檢驗eCura評分系統預測淋巴結轉移的診斷效能。以淋巴結轉移為應變數，以eCura評分系統風險等級為因變數（其中低危作為參照），使用Logistic迴歸分析探尋eCura評分系統風險分層對淋巴結轉移的影響。對於未追加標準根治性手術者定義從ESD術後到患者癌症復發的時間為生存時間（個月），對於追加標準根治性手術者定義從標準根治性手術後到患者癌症復發的時間為生存時間（個月），使用Kaplan Meier法評估eCura評分各組中追加標準根治性手術者與未追加標準根治性手術者的生存率，生存率比較使用log rank檢驗。P

結果

一、基線資料

本研究最終納入了110例EGC內鏡非治癒性切除病例，基線資料詳見表1。3組在患者性別構成、平均年齡、腫瘤分佈、內鏡分型構成、腫瘤是否分化、是否伴潰瘍、水平切緣是否陽性方面差異均無統計學意義（P>0。05），在腫瘤大小構成、浸潤深度構成、垂直切緣是否陽性、是否侵犯淋巴管、是否侵犯血管方面差異均有統計學意義（P

二、eCura評分系統預測淋巴結轉移的診斷效能

1。淋巴結轉移情況：本研究中35例（31。8%）患者ESD術後追加了標準外科手術，其中低危組22例［27。8%（22/79）］、中危組8例［36。4%（8/22）］、高危組5例（5/9）。低危組22例追加標準外科手術者中，1例（4。5%）出現淋巴結轉移；中危組8例追加標準外科手術者中，1例（12。5%）出現淋巴結轉移；高危組5例追加標準外科手術者中，3例（60。0%）出現淋巴結轉移。

2。ROC曲線分析結果：ROC曲線下面積為0。857（95%CI：0。697～0。952，P=0。001），將eCura評分的最佳截斷值設定為3分時約登指數為0。7，達最大值（圖2），此時對應的敏感度和特異度均較高，分別為80%和90%。

3。Logistic迴歸分析結果：中危組發生淋巴結轉移的機率約是低危組的3。00倍（95%CI：0。17～54。57，P=0。458）；高危組發生淋巴結轉移的機率約是低危組的31。50倍（95%CI：2。14～463。14，P=0。012）。

三、eCura評分系統對預後的預測結果

本組隨訪時間12~58個月，中位隨訪時間40（46）個月。低危組中4例（5。1%，4/79）復發，來源於未追加額外治療者中2例（3。5%，2/57）和追加標準外科手術者中2例（9。1%，2/22）；中危組中3例（13。6%，3/22）復發，3例（21。4%，3/14）均來源於未追加額外治療者中；高危組中3例（3/9）復發，3例（3/4）均來源於未追加額外治療者中。

Kaplan Meier生存曲線見圖3，從曲線上可以看出：低危組中追加手術者的生存率略低於未追加手術者（P=0。319），中危組中追加手術者的生存率高於未追加手術者（P=0。296），高危組中追加手術者的生存率明顯高於未追加手術者（P=0。013）。

討論

在本研究中，我們使用eCura評分系統對ESD術後非治癒性切除的EGC患者進行了風險分層評估，在ESD術後未追加額外治療者和ESD術後追加標準外科手術者的比較研究中，我們闡明瞭不同風險類別術後追加標準外科手術對預後的貢獻是不同的。

我們使用eCura評分系統對本研究的每例患者進行評分，根據評分劃入各風險分層，Logistic迴歸分析結果顯示：相較於低危分層，中危分層這個因素並不是發生淋巴結轉移的危險因素，但是，我們不能忽略在中危組中仍有較高的淋巴結轉移機率，其值約是低危險組的3。00倍；而高危分層這個因素是發生淋巴結轉移的危險因素，且高危組中發生淋巴結轉移的機率約是低危組的31。50倍。因此，對於高風險組，建議追加標準外科手術；而對於中低風險組，可根據患者實際情況隨訪複查胃鏡、腹部CT和腫瘤指標等。該研究在一定程度上驗證了eCura評分系統在我國EGC人群ESD術後非治癒性切除後的適應性，對我國EGC患者ESD非治癒性切除後隨訪管理具有一定的參考價值。

隨後，我們直接比較了不同危險分層ESD術後未追加額外治療者和追加標準外科手術者的生存率，Kaplan Meier生存曲線分析結果顯示：低危組中追加手術者的生存率略低於未追加手術者（P=0。319），中危組中追加手術者的生存率高於未追加手術者（P=0。296），高危組中追加手術者的生存率明顯高於未追加手術者（P=0。013）。在低危組中，未追加額外治療者與追加標準外科手術者的生存率均較高。Hatta等也證實，低風險患者癌症複發率較低，建議可以密切隨訪觀察。同時，與追加手術治療相比，ESD治療EGC患者的生活質量更高，因為ESD方式能保證消化道的完整結構，維持胃的生理性運動。而且，即使在隨訪中出現復發，也可立即進行手術切除。因此，我們認為，對於eCura評分系統低風險類別者，密切隨訪可能是一種可接受的選擇。

相比之下，在高危組中，不接受額外治療者的生存率明顯低於追加標準外科手術者。4例未追加標準外科手術者中3例出現了遠處轉移，而選擇追加標準外科手術的5例患者均未出現遠處轉移，且這5例追加標準外科手術者均未出現腫瘤復發。因此，我們認為，ESD術後追加標準外科手術對於改善eCura評分系統高危患者的預後是有效的。

此外，在中危組中，雖然未追加額外治療者與追加標準外科手術者在生存率方面未見統計學差異，但是無額外治療者的生存率仍較低。因此，從我們的資料來看，對於eCura評分系統的中危患者，很難確定ESD術後的治療策略。但是，這些資料不僅有助於ESD術後的臨床決策，而且也為與患者討論風險提供了依據，在充分告知患者淋巴結轉移風險的前提下，尊重患者本人及其家屬的選擇，這可能使得患者能接受更好的治療。

儘管仍存在一部分EGC患者ESD非治癒性切除術後未追加額外治療，但直到目前為止，哪些患者實際上有復發風險以及可能存在復發的臨床和（或）組織病理學特徵仍難以確定。既往多項研究發現，存在淋巴脈管侵犯不僅是淋巴結轉移的高危因素，也是隨訪期間復發的獨立預測因素。在我們的研究中，當超過最佳臨界值eCura評分3分時，淋巴結轉移的風險明顯增加。在本次研究的患者中，出現淋巴脈管侵犯（記4分）者共8例，其中有7例進入了eCura評分系統高風險類別中，餘1例進入了中風險類別，提示淋巴脈管陽性可能很少單獨存在；8例患者中，未追加額外治療的2例（2/2）患者均出現了腫瘤復發，追加標準外科手術的6例中有3例（3/6）患者出現了淋巴結轉移，未發現腫瘤復發，這證實了eCura評分系統的高危患者淋巴結轉移風險更高。但本研究中，高危組患者的淋巴結轉移率高於Hatta等的研究結果，考慮與高危組樣本量較小有關。因此，對於出現淋巴脈管侵犯或eCura評分系統高危類別的患者，考慮到較高淋巴結轉移風險，繼續隨訪的風險較大，應立即行補救手術。

然而，本研究也存在一些侷限性。（1）採用回顧性設計，可能存在偏倚。（2）隨訪時間相對偏短，導致結果偏倚。（3）病例數量較少，尤其是高危組患者。由於腫瘤篩查制度的完善，內鏡醫師嚴格遵守ESD適應證，高危患者的數量逐漸減少。（4）本研究未包括所有EGC患者，由於在臨床實踐中部分EGC患者直接選擇胃癌根治術，存在選擇偏倚，尤其是未分化型EGC患者僅佔本研究納入患者的20。0%（22/110），這與既往手術治療EGC研究報道的未分化型EGC患病率（36%~40%）相比有所下降。在本研究中，未發現分化程度在eCura評分系統風險分層3組間差異存在統計學意義，但既往多項研究提示未分化型較分化型惡性程度更高，淋巴結轉移風險更大，更易發生腫瘤轉移。因此，對於未分化型EGC患者，使用eCura評分系統時要謹慎，不建議應用eCura評分系統評估風險等級和制定治療方案。

綜上所述，ESD非治癒性切除後的EGC患者，需評估淋巴結轉移風險，可考慮常規行eCura評分系統風險分層評估。存在eCura評分高危者，追加標準外科根治性手術可明顯改善預後；對於eCura評分低風險患者，密切隨訪可能是一種可接受的選擇。但是，將eCura評分系統應用於未分化型EGC患者時須謹慎。

參考文獻略，原文見《中華消化內鏡雜誌》2022年第1期

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