長QT綜合徵（LQTS）是一種潛在的致命性心臟病，其主要特徵為QT間期延長，易於發生尖端扭轉型室速、室顫等惡性室性心律失常，可導致患者發生暈厥和猝死。在臨床中必需謹慎處理，如不重視可能導致災難性後果。在第33屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2022）上，來自清華大學附屬清華長庚醫院的張萍教授進行了題為“長QT綜合徵的危險分層與評估”的精彩講座，對LQTS的風險評估和治療進行了闡述
。
風險評估
對明確診斷的LQTS進行危險分層至關重要，可在以下幾方面進行評估。
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臨床特點
（1）猝死生還和既往暈厥史提示猝死風險較高
➤預測猝死最強的因素，超過QT間期延長的程度和基因型；
➤5-15歲兒童最常見，首次事件常發生於12歲，到40歲時高達90%的患者出現過症狀；
➤有症狀未治療的LQTS患者的10年心臟性猝死風險高達50%；
➤Moss等的研究表明：
•即使充分應用β受體阻滯劑進行治療，猝死生還的LQTS患者的5年生存率也遠低於暈厥史患者，
•暈厥史患者的猝死風險遠高於無症狀者；
（2）Jervell-Lange-Nielsen綜合徵
➤臨床研究顯示，不同年齡的Jervell-Lange-Nielsen綜合徵患者的猝死風險高於Romano-Ward綜合徵。
（3）性別
➤青春期後女性的QT間期延長，與男性存在顯著差異；
➤隨年齡增加差異減少，在＞60歲時不同性別之間無顯著差異；
➤不同LQTS分型之間存在差異：
•性別對LQT-2的影響最大，
•女性LQT1及LQT2患者的心臟事件風險較高。
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心電特徵
（1）QTc間期越長患者的心臟事件風險越高
QTc間期是預測心臟事件的獨立危險因素。在LQTS患者中，約70%的患者QT間期明顯延長，約30%的患者QTc為臨界值（0。45s-0。46s）；在基因攜帶者中，12%的患者QTc正常（＜0。44s）。
（2）T波形態可影響LQT2患者的預後
異常T波包括T波寬大、切跡、低平、倒置和雙相。
（3）巨大T-U波
➤巨大T-U波在Tdp發生中有重要的提示作用；
➤心電圖記錄到Tdp發生者T-U波振幅增加3倍
（4）微伏T波電交替（TWA）可預測LQTS患者Tdp的發生
眾所眾知，顯性TWA患者的風險較高，但微伏TWA患者的風險同樣升高。雖然肉眼無法看到微伏TWA，但可透過動態心電圖的內設軟體等進行測量。
➤峰值TWA常見於胸前導聯（93。8%），且V2導聯最常見，其次為V3導聯。
➤LQT1患者的峰值TWA多出現於日間，而LQT3患者峰值TWA多見於夜間睡眠時。
➤V2導聯微伏TWA > 42μV對TdP的敏感性為63。6%，特異性為100%。
（5）早復極與LQT1、LQT2心律失常事件發生有關
（6）心率變異性（HRV）與LQT1、LQT2心律失常事件發生有關
HRV與自主神經功能受損相關，自主神經功能異常則與LQT1和LQT2患者發生心律失常相關。
（7）心率變化值（∆HRR1）增加，心律失常事件增加
➤恢復階段1min內∆HRR1增加，指平板運動試驗恢復階段第1min內心率減慢值；
➤∆HRR1增加可能與基因突變引起自主神經紊亂有關；
➤在LQT1患者中，∆HRR1增大者室性心律失常負荷、心臟事件發生增加5倍。
（8）平板運動試驗恢復階段的QTc間期
➤平板運動試驗恢復階段的QTC間期在診斷LQTS時有較高的價值，但尚未將其納入風險評估中。
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影像學特徵
（1）電機械視窗（EMW）與心律失常事件發生有關
➤EMW=QAoC-QT；
•QAoC：應用連續多普勒測量從QRS波起始至主動脈瓣關閉的時間間期；
•QT間期：同一心跳下測量。
➤界值：<-62ms；
➤預測價值：預測心律失常發生能力可達72%；
•LQTS患者的EMW更負，
•發生過心臟事件的LQTs患者負值更大，
•EMW可作為心律失常事件的預測因子，
➤有助於評測心律失常風險，指導抗心律失常治療，把握LQTs急性期干預時機。
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遺傳學特點
（1）基因檢測對評估患者病情和預後判斷有重要價值
➤KCNQ1突變攜帶者97%的心臟事件發生在體力增加或精神應激時；
➤HERG和SCN5A突變攜帶者約50%的心臟事件發生在休息時；
➤KCNQ1羧基末端的突變大多數與輕度的臨床表型相關；
➤C-loop突變患者心臟事件風險較高，但是對β受體阻滯劑反應良好。
（2）多基因、多位點突變LQTS患者風險更高
•LQT1和LQT2重疊，患者可在運動或鈴聲的誘發下發生暈厥或猝死；
•研究顯示，具有多基因突變的患者，植入式心臟復律除顫器（ICD）放電治療室速/室顫的機率顯著增高。
多項危險因素並存時，LQTS患者的心臟性猝死的風險更高。值得注意的是，目前國際上提出了幾種LQTS危險分層的預測模型，但都沒有對遺傳性和心電因素進行評估，因此對於LQTS患者的風險評估而言可能遠遠不夠。
LQTS治療
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β受體阻滯劑
β受體阻滯劑是LQTS治療的基石藥物。β受體阻滯劑可使各亞型LQTS患者的心臟事件發生率顯著降低。
對於β受體阻滯劑的選擇，從2017年開始大家便公認為非選擇性β受體阻滯劑或更為合適。2017年指南推薦，β受體阻滯劑是LQTS治療的一線藥物，推薦優選納多洛爾（非選擇性）、普萘洛爾（非選擇性）、阿替洛爾（選擇性β1）。
然而，儘管β受體阻滯劑是基石藥物，但其有效性仍有限，需聯合其他藥物進行治療。
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鈉離子通道阻滯劑
Ⅰb類鈉離子通道阻滯劑是LQTS患者進行強化治療的選擇。《2017 AHA室性心律失常指南》推薦，LQTS患者在室速或室顫發作時，可應用利多卡因（iv）和美西律（po）進行治療。
美西律是Ⅰb類抗心律失常藥物，可阻斷晚期鈉電流，患者應用美西律後可顯著縮短QT間期，改善患者症狀。
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其他晚鈉電流阻滯劑
由於美西律使LQTS患者獲益的最大原因是其對晚鈉電流的阻滯，那麼其他晚鈉電流阻滯劑是否有效呢？
研究顯示，LQT3患者服用氟卡胺後QTc間期顯著縮短，且基礎QTc間期越長，縮短程度越大；提示氟卡胺可安全有效的治療LQT3。
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KCNQ1抗體治療LQT1-2
➤KCNQ1抗體可活化KCNQ1通道，增加慢速啟用延遲整流鉀電流（IKs），縮短動作電位時程（APD）、2相平臺期，縮短QTc間期，治療LQT1。
➤最新研究表明，LQT2患者快速啟用延遲整流鉀電流（IKr）降低，KCNQ1抗體治療後可縮短QTc間期，治療LQT2。
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左心交感神經切除術（LCSD）和ICD
➤LCSD包括左側星狀神經節下1/3及T2-T4交感神經鏈。
➤不耐受或β受體阻滯劑無效的高危LQTS患者，建議根據LQTS分型加用其他藥物，行LCSD術和/或ICD植入。
•高危LQTS包括：QTc > 500 ms，2型和3型LQTS，女性2型LQTS，初發年齡<10歲，年齡＜40歲，既往心臟驟停或反覆暈厥史（Ⅰ類推薦）。
➤口服最大耐受劑量的LQTS患者植入ICD後反覆發生放電，需加強藥物治療、根據分型加
用其他藥物，或進行LCSD（Ⅰ類推薦）。
➤無症狀LQTS、口服β受體阻滯劑後靜息心電圖QTc> 500ms，可以考慮加用其他藥物、進行LCSD或植入ICD（Ⅱb類推薦）。
結語
➤基於臨床、心電和遺傳學特徵的風險評估有助於對LQTS患者進行危險分層。
➤β受體阻滯劑是LQTS治療的基石藥物，可聯合應用鈉離子通道阻滯劑。
➤基於遺傳學特徵和風險評估的治療策略可增加患者獲益。
