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對於早期乳腺癌而言，如何精準地對患者的治療進行預測，以減少其復發和遠處轉移的風險，是當前臨床探索的主要方向之一。多基因檢測透過檢測特定基因的表達水平，對不同患者的預後進行評估，並預測治療療效，從而指導輔助化療、放療及內分泌治療決策，成為乳腺癌精準診療的“大熱話題”。
在第25屆全國臨床腫瘤學大會暨2022年CSCO年會上，雲南省腫瘤醫院聶建雲教授以“早期乳腺癌多基因檢測的科學價值和臨床應用”為題，剖析了早期乳腺癌多基因檢測的“4大核心”。醫學界腫瘤頻道特奉上演講要點，精彩不容錯過~
核心問題1：
做？or不做？
多個研究證實，人體從受精卵發育至成人，到逐步產生腫瘤等過程，都有基因的參與。在2013年發表於Nat Biotechnol上的研究顯示，多達76%的腫瘤出現基因突變，某些瘤種甚至存在多個基因突變。
對於乳腺癌來說，基因突變在其發生、發展中更是有跡可循。過去，美國癌症聯合委員會（AJCC）指南第7版更強調解剖分期，而在AJCC第8版指南中，基因檢測相關資訊已作為核心要素融入預後分期。
總的來說，精準診療的科學價值是切實存在的，
但我們在實踐過程中應注意避免兩種極端情況：一、滿足於診療現狀而固步自封，是為 “無才”；二、利用新事物誕生時的短暫無序而不斷的透支應用，甚至讓患者浪費大量金錢，是為“無德”。在精準診療上，希望大家能學好醫德醫規，再學精準醫療，做精準時代合格的醫生。
核心問題2：
基因檢測的患者人群選擇
好工具也要用對人，
多基因檢測在臨床應用上的第一個問題就是確定“目標人群”
。事實上，目前多基因檢測工具種類繁多，臨床中較常接觸的有21基因（Oncotype Dx）、70基因（MammaPrint）以及28基因（RecurIndex）檢測。
MINDACT研究顯示，對於臨床高危的部分患者，70基因檢查結果可篩查部分患者避免化療。
TAILORx研究則證實，基於21基因乳腺癌檢測的復發評分在臨床上可預測HR+、HER2和腋下淋巴結雙陰性乳腺癌的化療獲益。
在臨床上多基因檢測工具時，我們應掌握規範、嚴格篩選適應症：
70基因檢測適用於：
HR+、HER2-、T1-2，N0-1乳腺癌患者
21基因檢測適用於：
HR+、HER2-、T1-2，N0乳腺癌患者
28基因檢測適用於：
HR+、HER2-、T1-3，N0-1乳腺癌患者
核心問題3：
如何選擇基因檢測
多個多基因檢測工具接連登場，讓臨床醫生開始眼花繚亂。因此在選擇前，我們有必要深入瞭解幾個常用工具的特點。
21基因檢測
透過檢測16個腫瘤相關基因和5個內參基因的表達情況，將檢測結果量化為復發評分（RS）， 對預測預後、復發、轉移乃至指導治療提供資訊，最終目的是為患者的個體化治療提供幫助。RS從0到100，分數越高，復發的可能性越大，也越能從化療中獲益。
70基因檢測
是基於荷蘭癌症研究所20年的資料庫篩選出與腫瘤發生發展相關的70個基因，來評估早期浸潤性乳腺癌患者的遠處復發風險。70基因將患者復發風險劃分為高風險或低風險，從而判斷患者是否需要接受化療，提供治療建議。特別的是，ER、PR、HER2和Ki67這些公認對乳腺癌發生發展和預後很重要的因素並未納入該系統。
無論是21還是70基因檢測，均基於基因層面進行評分。事實上，很多研究者認為臨床因素同樣重要，28基因檢測則解決了這一“痛點”，將臨床上公認的高危因素納入評分。
28基因檢測
主要用於預測乳腺癌患者復發風險，可提示不同患者化療的潛在獲益情況。
7基因檢測（Breast Cancer Index，BCI）
則主要針對臨床和病理因素未能很好的預測延長內分泌治療益處的患者，基於兩個雌激素訊號通路以及5個增殖相關基因的評分來預測遠處復發風險。它也是迄今唯一或國外指南推薦用於預測患者延長內分泌治療獲益的工具。
對於以上臨床上較常用的多基因檢測工具，國內外指南如何評價？歐洲腫瘤標誌物工作組（EGTM）經過對大量文獻的薈萃分析，對多基因檢測，例如上文提到的21、70、7、12基因檢測等，推薦級別均為A，證據級別介乎IA-IB，認可程度非常高。
在2018年更新的AJCC第8版，則只將21基因檢測作為I級推薦，其他均作為II級推薦。
在美國腫瘤臨床學會（ASCO）2021對浸潤性乳腺癌多基因檢測的建議中，對於HR+/HER2-/LN-的乳腺癌患者，21基因和7基因檢測成為推薦級別較高的選擇；對於LN+患者，則只有7基因檢測被建議使用。
在NCCN指南（2022。v2）中，21基因和70基因檢測仍然是目前推薦級別相對較高的選擇。
而國內醫患更為採信的CSCO指南，對於多基因表達譜檢測用於評估治療前情況的意見為，推薦21基因、70基因檢測，並新增推薦了28基因檢測。
大量前期研究證實，東西方乳腺癌分子亞型分佈不同；即使是相同的分子分型乳腺癌，東西方人群中的預後也有所不同。而
28基因檢測是基於亞洲人群的多基因檢測工具。
基於SEER資料庫的一項大型研究表明，若用21基因檢測，在風險值評分相當的情況下，不同人種的預後不同。在基因層面上，乳腺癌在不同人種和人群中都有所差異。
21基因、70基因檢測均基於歐美人群，而亞洲人群是否真正適用，目前並未有嚴格論證。故而，28基因檢測因針對亞洲人群而顯露出獨特的優勢。
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核心問題4：
如何指導治療策略？
最後，落到實處，我們要解決 “如何做”的問題，即如何應用基因檢測來指導治療策略。
在國內，可及性較強的多基因檢測工具為21、70和28基因。對於T1-2，N0-1的患者，我們可透過不同評分來決定臨床決策。
需要注意的是，≤50歲，或絕經前的年輕乳腺癌患者，在化療裡的獲益到底是來自化療還是受化療產生的卵巢抑制，目前難以評估。
另外對於BCI，其主要是針對T1-2、N0-1的患者如何決策內分泌治療延長的問題，低風險值不推薦延長，高風險值推薦延長。
回望過去，“基因檢測”誕生之際，我們缺乏嚴格的論證和篤定的信心，做或許就等於錯。展望未來，精準診療時代到來，我們完全可以依靠精準診療指導臨床工作，不做就很可能是錯。
活在當下，做或不做仍然存疑。但總的來說，精細分類人群，精準定位工具，最終實現精準打擊腫瘤的目標，為患者爭取更多生存獲益，值得我們不懈追求。
本文首發：
醫學界病理頻道
本文作
者：Lily
稽核專家：董林教授
中國醫學科學院腫瘤醫院
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