許多不瞭解保險的人，對重疾險賠付有一種誤區，覺得重疾險確診即賠。
事實上，重疾險的賠付條件有好幾種，除確診賠付外，還包括必須要採取某種特定治療手段才能賠付，或達到一定狀態才能賠付。
今天，我們就分享一起已經確診，但沒有達到重疾約定的狀態，從而被保險拒賠的案例。
01案件概覽
02案件詳情
2020年6月，姜先生就職的公司統一為員工投保了年度補充醫療保險。保險合同約定合同期內，初次確診合同約定的35種重大疾病之一，一次性賠付保險金30萬元。
（圖為保單截圖，圖片來源於當事人）
2021年3月23日，42歲的姜先生因為左下肢疼痛、腫脹、流液入院治療，被診斷為壞死性筋膜炎，入院後，醫生緊急為其進行了手術，然而手術後，姜先生的情況並未見好轉，3月24日凌晨，姜先生搶救無效死亡。
（圖為病歷，圖片來源於當事人）
姜先生的家人悲痛無比，在處理完緊要事情後，向保險公司提出了理賠申請。
保險公司以壞死性筋膜炎未達到保險合同約定的重疾標準拒賠。
（圖為拒賠通知書，圖片來源於當事人）
保險合同約定，確診壞死性筋膜炎，必須滿足以下全部條件：
1，符合壞死性筋膜炎的一般臨床表現；
2，細菌培養檢出致病菌；
3，出現廣泛性肌肉及軟組織壞死，並導致身體受影響部位完全喪失功能超過180天；
（圖為保單截圖，圖片來源於當事人）
姜先生從發病到離世，不過幾天的時間，從合同看，並不滿足完全喪失功能180天的條件。
家屬卻覺得很不解，人都死了，還不算重大疾病？
03協助理賠專家協助成功理賠
協助理賠專家詳細瞭解案情後，認為：
01，醫院明確診斷疾病為壞死性筋膜炎，疾病名稱與保險合同約定的重大疾病名稱一致；
02，被保險人因病情加重導致死亡，
是因客觀原因未達到合同約定的重疾標準
，從當然解釋的角度，被保險人病情比合同約定的重疾程度更嚴重，當然符合重疾條件；
03，根據保險法第十七條：
訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上
作出足以引起投保人注意的提示
，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；
未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力
。
保險合同約定的180天的限制，限制了被保險人的權利，
應認定為免責條款
，對於該免責條款，保險公司並未盡提示與說明義務，應不產生效力。
理賠專家據此與保險公司積極協談，保險公司談話意願不強，且使用者希望透過司法途徑解決問題，
於是協助理賠專家對接了當地律師，起訴了保險公司。
在法院的主持下，
該案於2月28日進行了庭前調解，雙方達成協議，保險公司一次性賠付姜先生家屬22萬元保險金。
（圖為調解書，圖片來源於當事人）
04慧培哥思考
慧培哥之前也寫過很多，因為不滿足重疾標準的某一條，而被保險公司拒賠的情況。
比如大部分重疾險合同也會約定，腦中風要達到重疾，必須確診180天后，仍留下相關障礙。
為什麼要設定180天呢？原因之一在於，
某些疾病在發病時雖然看起來很嚴重，但具有可逆性，簡言之，就是可能被治好或者好轉。
對於這一類的疾病，保險合同通常會做出時間限制，類似的疾病還有嚴重心肌病、腦炎後遺症或腦膜炎後遺症、嚴重腦損傷、嚴重多發性硬化等。
對於保險公司來說，如果確診即賠，無疑提高了自身的風險。
但如遇像上文這樣的情況，
因客觀原因導致無法滿足條件，慧培哥在裁判文書網閱讀了多個相似案例發現，若雙方訴諸法庭，被保險人方的訴求往往能一定程度上得到法院的支援。（具體以法院判決結果為準。）
