趙靈逸 沈駿
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 消化內科
上海市消化疾病研究所
上海市炎症性腸病研究中心
導讀
炎症性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）與心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）風險增加相關。心血管疾病風險增加包括靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）以及心衰（heart failure，HF）的風險增加，與一般人群相比，其對應的相對危險性分別為2。5、1。2和2。0。在40歲以下的年輕人中，IBD患者發生這些併發症的危險性相對於一般人群較高。
慢性系統性炎症導致了高凝狀態，從而引起VTE中血栓形成傾向，同時也會加快動脈粥樣硬化形成過程中的每一個階段。因此有必要加強潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn’s disease，CD）患者尤其是計劃手術的患者的靜脈血栓栓塞風險意識。IBD患者發生ASCVD事件的關鍵時期是入院前和之後3個月。ASCVD風險的增加不能單單用傳統危險因素的增加來解釋，還包括高水平小-低密度脂蛋白膽固醇顆粒、高密度脂蛋白膽固醇。與HF有關的危險因素包括炎症位置和程度、女性和超過40歲。
據報道，皮質類固醇的總體心血管疾病風險呈劑量依賴型增加。免疫調節維持治療或可降低IBD中的心血管疾病風險，其不僅透過直接減少慢性系統性炎症，還可能對血小板聚集、血管內皮功能以及脂質和糖類代謝有直接影響。儘管有不少IBD心血管疾病風險增加的證據，但缺乏有關預防策略的統一建議。
靜脈血栓栓塞
歐洲克羅恩和結腸炎組織（the European Crohn and Colitis Organization，ECCO）指南描述了對於IBD中VTE管理的建議。2014年加拿大胃腸病學協會（the Canadian Association for Gastroenterology，CAG）就IBD中VTE的預防和治療達成共識。其他指南，包括美國血液學會（the American Society of Hematology，ASH）和歐洲心臟病學會（the European Society of Cardiology，ESC）將IBD視為VTE的慢性、中等風險的危險因素。
指南建議在臨床懷疑VTE的情況下快速診斷評估。住院期間必須預防血栓，在出院後、近期手術後以及活動性IBD的門診患者中都需要考慮進行血栓預防。不論因為什麼入院，住院期間血栓預防治療建議適用於所有IBD患者。大多數情況下血栓預防治療持續時間並不明確。在接受手術、無高出血風險的VTE高風險患者中，CAG建議延長藥物預防至出院4周。
迄今為止，尚無專門針對IBD患者VTE治療的
臨床試驗
。ECCO和CAG指南均指出IBD的VTE治療應當遵循一般抗血栓治療指南。
對於抗凝治療
持續時間
的具體建議因指南而異。ASH建議完成初次治療後持續抗血栓治療，除非出現可能導致出血性併發症風險增加的合併症（如高齡、出血史、既往卒中、癌症、貧血、血小板減少）。
CAG指南中，對於首次出現VTE的患者，建議至少進行3個月的抗凝治療。若存在可逆的誘發因素，建議僅在消除危險因素後1個月停止抗凝治療。中度至重度的疾病活動可以作為VTE的一個誘發因素。
動脈粥樣硬化性心血管疾病
指南推薦
對於ASCVD，ECCO指南除了對於已知的心血管危險因素進行管理（包括戒菸）之外沒有提出具體的建議。
在美國心臟病學會/美國心臟協會（the American College of Cardiology/ American Heart Association，ACC/AHA）和ESC指南中，慢性炎症性疾病被歸為ASCVD的危險因素。在這些主要指南中，IBD沒有被列為獨立的危險因素。最新的ESC指南建議在類風溼性關節炎患者中評估10年心血管疾病風險時使用1。5的乘數因子，而沒有關於包括IBD在內的其他慢性炎症性疾病的研究證據。ACC/AHA建議將慢性炎症性疾病作為風險增加因素來指導10年ASCVD風險臨界（5%~7。5%）或卒中（7。5%~20%）狀態的成人預防干預決策。
後續前景
IBD的心血管疾病管理在高風險患者中需要從被動管理轉為主動（預防性）管理。患者的精力、成本和負擔需要和心血管疾病預防措施的益處相平衡。
首先，需要進一步探究IBD中心血管疾病複雜的分子病理生理機制，包括IBD發生和動脈粥樣斑塊形成的免疫學機制。越來越多證據顯示IBD中的宿主-腸道微生物群相互作用與心血管疾病危險因素有因果關聯，如2型糖尿病和代謝綜合徵。
其次，臨床研究需要闡明IBD的心血管風險特徵。對血脂變化和胰島素抵抗的深入分析有助於更好地呈現IBD中已確認的心血管疾病危險因素。基因研究應重點關注IBD中心血管疾病發展相關變異，例如NOD2基因多型性。與一般人群和其他慢性炎症性疾病狀態相比，患者註冊研究和多學科合作能夠對於心血管疾病在IBD中的流行病學、臨床表現和結局進行評估。這些對於建立IBD特異的心血管疾病預測模型至關重要。
第三，預防策略可能是雙重的：最佳化炎症管理和心血管風險管理（cardiovascular risk management，CVRM）。充分的心血管風險管理意味著定期評估、治療和檢測心血管疾病危險因素。心血管疾病篩查和後續干預對IBD的影響尚不清楚。之後需要確定IBD心血管疾病篩查是否有成本效益。
最後，當心血管疾病風險需要在臨床中篩查時，IBD中的CVRM需要有很好的組織性。指南中也需要明確初級和二級醫療保健專業人員的職責。
專家點評
與一般人群相比，IBD患者發生VTE的風險增加了2。5 倍，ASCVD風險增加了1。2倍，HF風險增加了2倍。VTE事件由IBD患者中的高凝狀態引起，危險因素包括高齡、疾病活動期、疾病範圍廣、妊娠、住院、IBD相關手術及一些藥物的使用。
炎症過程在IBD慢性炎症和動脈粥樣硬化發展中起作用。IBD中活躍且自我持續的免疫反應可能會增加心血管疾病風險。ASCVD風險不能完全由傳統的心血管危險因素解釋，而可能與疾病活動、女性性別和血脂變化有關。在IBD患者中，亞臨床動脈粥樣硬化標誌物的出現頻率更高。IBD患者中的脂代謝特點是疾病活躍期與緩解期相比總膽固醇和低密度脂蛋白-c水平較低。在活動性炎症期，高密度脂蛋白-c和低密度脂蛋白-c都顯示出促動脈粥樣硬化形成的特性。
儘管IBD中心血管疾病風險增加，但預防性管理措施在不同臨床實踐中可能不同，尤其是指南中缺乏具體的建議。為了改善IBD中ASCVD的預後，目前研究側重於闡明IBD中ASCVD風險增加的病理機制和心血管風險預測，包括傳統的IBD相關ASCVD風險因素。
沈駿
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科
上海市消化疾病研究所
上海市炎症性腸病研究中心
