缺血性腦卒中（即“腦梗死”）是最常見的腦卒中型別，約佔所有腦卒中的80%，其中具有佔位效應的大面積腦梗死（LHI）預後最差，即使經過積極的內科治療，其病死率仍可高達80%，約2/3的生存患者遺留嚴重殘疾，嚴重威脅人民生命健康。
近年來，隨著靜脈溶栓和血管內取栓的開展，LHI患者惡性進展的發生率及在院期間病死率有所下降，但仍有相當比例的患者出現惡性腦水腫，導致病情進展。大量研究表明，早期去骨瓣減壓可有效降低LHI患者病死率，改善功能預後。
因此，根據患者臨床表現及影像學結果，
對不同年齡段、時間
窗
的幕上或幕下LHI患者，
針對性的制定外科治療策略，可有效提高患者生存率，改善預後。
最新發布的《大面積腦梗死外科治療指南》旨在提高我國醫師對LHI外科治療的重視，規範手術的干預時機、適應證、手術方式及圍手術期管理，其主要推薦意見如下。
一、LHI相關的定義和診斷
針對需要外科干預的腦梗死情況，推薦使用以下術語：
一、LHI
相關的定義和診斷
根據影像學顯示梗死範圍定義，包括“大腦半球
LHI
”（發病6 h內CT平掃顯示梗死區>1/3大腦中動脈供血區，或發病6 h後至7 d內CT平掃顯示梗死區>1/2大腦中動脈供血區，或發病6 h內MRI‑DWI顯示梗死體積>80 ml，或發病14 h內MRI‑DWI顯示梗死體積>145 ml）和“小腦LHI”（採用影像梗死直徑>3 cm）。
1. LHI
：
LHI後發生嚴重佔位效應的腦水腫（影像學顯示中線移位、四腦室受壓等），且導致神經功能進行性惡化（神經功能缺損加重、意識障礙加深、瞳孔反應變差等），並可能因此進展為腦疝甚至死亡的惡性狀態。
2.
惡性腦水腫：
急性腦梗死後缺血區血管重新恢復血流灌注導致的出血，包括側支迴圈開放後自發性出血轉化和採取干預措施後血管再通出血；出血部位既可在梗死灶內，也可在梗死灶遠隔部位，均可造成區域性壓力升高，腦組織灌注下降，危及生命。
3.
出血轉化：
發病48 h內CT顯示大腦中動脈供血區完全梗死，伴進行性意識惡化、單側瞳孔散大、顱內壓升高，最終導致腦疝或死亡，是LHI伴惡性腦水腫的一種特殊型別。
4.
惡性大腦中動脈梗死：
此指南推薦意見主要適用於伴有惡性腦水腫或不可避免將出現惡性腦水腫，以及因出血轉化導致臨床加重的LHI患者。
二、
1。 臨床實踐中應透過臨床表現、影像學表現及實驗室檢查結果等多種指標儘早識別可能出現惡性腦水腫的患者（Ⅲ級推薦，C級證據）。
2。 預測模型可以幫助早期識別惡性腦水腫高風險的患者，其中EDEMA評分（表1）及改良EDEMA評分（表2）對LHI後惡性腦水腫的發生有較高的預測價值（Ⅱ級推薦，C級證據）。
表1 EDEMA評分模型
表2 改良EDEMA評分模型
LHI
合併惡性腦水腫的預測
三、
手術指徵
①對於18~60歲、發病48 h以內的LHI患者，經積極內科治療，仍出現嚴重顱內高壓的表現和病情明顯進展（包括進行性神經功能惡化和影像學證據），推薦早期積極評估減壓手術指徵（Ⅰ級推薦，A級證據）。
②對於年齡60~80歲、發病48 h以內的LHI患者，經積極內科治療，仍出現嚴重顱內高壓的表現和病情明顯進展者，也推薦積極評估減壓手術指徵（Ⅱ級推薦，B 級證據）。
③對於發病超過48 h、年齡80歲的LHI患者，若患者有早期腦疝表現，也推薦及時評估減壓手術指徵（Ⅲ級推薦，C級證據）。
1.
對各年齡段及不同發病時間的推薦意見
2.
①對於腦疝早期及腦疝徵象（意識障礙、Cushing反應、一側瞳孔散大等臨床表現，中線受壓向對側偏移≥5 mm、同側側腦室明顯受壓、腦溝腦池受壓消失）患者，推薦早期手術減壓（Ⅰ級推薦，A級證據）。
②對於積極內科治療後仍存在明顯的顱內高壓的表現（頭痛、嘔吐及視神經乳頭水腫）或出現神經功能進行性惡化表現（GCS評分下降≥1分或新發瞳孔散大或光反射變化或新發局灶運動功能缺損）或影像學惡化（中線偏移、側腦室、腦溝腦池受壓加重）患者，推薦積極手術（Ⅱ級推薦，B級證據）。
③針對大腦中動脈區域的LHI患者，EDEMA評分≥3分或改良EDEMA評分≥6分為重要的手術預警指標（Ⅲ級推薦，C級證據）。
對大腦半球LHI
的推薦意見
3.
對於積極內科治療後出現神經功能惡化表現（包括枕頸部疼痛、意識障礙加重、呼吸節律或頻率改變）等或影像學（CT或MRI）見小腦LHI伴四腦室或環池或腦幹受壓或梗阻性腦積水患者，推薦積極手術治療（Ⅰ級推薦，C級證據）。
對小腦LHI
的推薦意見
4.
圍手術期風險較高，應與家屬充分溝通，謹慎評估圍手術期出血併發症的發生風險，及時糾正患者的凝血障礙，外科治療的指徵及具體術式可參考腦出血指南（Ⅲ級推薦，C級證據）。
對LHI
出血轉化的推薦意見
出現雙瞳散大固定、自主呼吸消失等腦死亡表現；不可糾正的凝血功能障礙。
5.
手術禁忌證：
不應作為LHI後外科治療的禁忌證（Ⅲ級推薦，C級證據）。
6.
對於有外科減壓手術指徵的LHI患者，應考慮立即停用影響凝血功能的藥物，由多學科團隊共同評估患者的凝血功能，並根據相關指南及共識糾正凝血功能的障礙、
啟動抗凝及纖溶相關藥物的逆轉（Ⅰ級推薦，C級證據）。
靜脈溶栓或血管內治療
四、術前準備
五、手術方式
1.
①對於大腦半球LHI合併惡性腦水腫患者，推薦單側額顳頂部去骨瓣減壓、硬膜擴大成型術。骨瓣前後徑至少≥12 cm，並暴露顱中窩底部，嚴格保護顳淺動脈（Ⅰ級推薦，C級證據）。
②對於單純去骨瓣減壓後仍無法有效緩解顱內高壓，腦組織高於骨窗1~2 cm，腦組織搏動差者，行內減壓術可能是一種有效降低病死率的方法（Ⅱ級推薦，C級證據）。
③對大腦半球LHI合併出血轉化，出現嚴重顱內高壓，僅行去骨瓣減壓無法緩解者，同時行血腫清除術可能降低患者病死率（Ⅱ級推薦，C級證據）。
④不推薦以監測顱內壓為目的直接對未去骨瓣的LHI患者進行常規有創顱內壓監測，但有條件的中心應提倡LHI去骨瓣術後進行有創顱內壓監測，有助於術後顱內壓管理（Ⅲ級推薦，C級證據）。
大腦半球LHI
伴惡性腦水腫的手術治療
2.
①對於小腦LHI合併惡性腦水腫患者，可行雙側枕下去骨瓣減壓、硬膜擴大成型術。骨瓣需覆蓋梗死區，上達橫竇，下達枕骨大孔，切除寰椎後弓（Ⅰ級推薦，C級證據）。
②對於去骨瓣減壓後小腦組織明顯膨出者，或仍有明顯腦脊液迴圈受阻者，行內減壓術可能是一種降低病死率的方法（Ⅱ級推薦，C級證據）。
③對於小腦梗死後急性梗阻性腦積水，導致意識加深者，應在側腦室鑽孔外引流同時或之後行去骨瓣減壓術（Ⅰ級推薦，C級證據）。
小腦LHI
伴惡性腦水腫的手術治療
六、圍手術期管理
①LHI患者術後需行更嚴格的顱內壓管理，對於採用有創顱內壓監測患者不宜沿用20 mmHg作為顱內壓管控標準，但具體閾值有待進一步研究（Ⅱ級推薦，C級證據）。對於未接受有創顱內壓監測患者，應密切監測臨床症狀與體徵，及時發現並處理引起顱內壓增高的因素，如腦水腫、術後出血、小便瀦留等（Ⅰ級推薦，C級證據）。
②對於有顱內壓增高的LHI患者，可考慮採用頭位抬高30°（Ⅱ級推薦，B級證據）；降顱壓藥物首先選用甘露醇和高張鹽水，使用時密切監測血漿滲透壓和血鈉變化（Ⅲ級推薦，C級證據）；不推薦預防性過度通氣，輕微過度通氣可作為出現嚴重神經功能惡化患者的短期搶救措施（Ⅲ級推薦，C級證據）；應謹慎使用低溫治療可作為顱內壓增高患者的治療措施，使用時需密切注意其併發症（Ⅱ級推薦，B級證據）。
1.
顱內壓管理
LHI去骨瓣減壓術後24 h排除出血，可考慮重啟單藥抗血小板治療，並應嚴密觀測患者出血徵象。（Ⅲ級推薦，C級證據）。
2.
抗血小板治療
伴心房顫動等高血栓風險LHI患者，建議在發病後2~4周或以上啟用抗凝治療，期間可使用阿司匹林替代治療，並嚴密監測出血風險，術後阿司匹林的重啟時機可參照圍手術期抗血小板治療部分（Ⅲ級推薦，C級證據）。
3.
1。 LHI患者去骨瓣減壓術後出血引起明顯的神經功能惡化，影像學提示顱內血腫所致顱內高壓者，排除手術禁忌證後，可考慮行手術清除血腫（Ⅱ級推薦，C級證據）。
2。 嚴格無菌操作，避免長期放置腦室外引流管，如果病情需要長時間放置，需及時更換引流管（Ⅰ級推薦，C級證據）。
3。 評估患者出現腦積水的風險並密切隨訪，必要時可考慮行腦室‑腹腔分流術（Ⅱ級推薦，C級證據）。
4。 去骨瓣減壓術後患者神經功能改善後再次出現惡化排除出血、再梗死等其他原因時，應考慮凹陷皮瓣綜合徵的可能，必要時行顱骨成形術（Ⅱ級推薦，C級證據）。
抗凝治療
中華醫學會神經外科學分會，國家衛健委腦卒中篩查與防治工程委員會，海峽兩岸醫藥衛生交流協會神經外科分會缺血性腦血管病學組。 大面積腦梗死外科治療指南 ［J］ 。 中華醫學雜誌， 2021， 101（45） ： 3700-3711。 DOI： 10。3760/cma。j。cn112137-20210729-01687。
編輯 | 譚靜妮
審校 | 董曉慧
（來源：
神經時訊）
