*本文所涉及專業部分，僅供醫學專業人士閱讀參考
近年來，維生素D缺乏已成為全球性的公共衛生問題
［1］
。老年人體內維生素D缺乏，不僅會使其骨密度下降，導致跌倒及相關性骨折的發生率增加，而且容易罹患微生物感染、代謝性疾病、心腦血管疾病和癌症等
［2］
。但是隨著活性維生素D和大劑量維生素D製劑的應用，維生素D中毒病例也時有發生。
病例簡介
王×，女性，86歲，因“反覆頭暈伴血壓增高20餘年”入院。現每日服用氨氯地平片（5mg），血壓控制良好，否認有2型糖尿病和阿爾茨海默病等其他慢性疾病。
入院時一般情況可，無明顯食慾減退、疲乏寡言等不適。
入院
血鈣為2。39mmol·L
-1
（參考值範圍2。1～2。8mmol·L
-1
）、肌酐90μmol·L
-1
、血清25-羥基維生素D（25-OH-VD，化學發光法）為11。00μg·L
-1
，診斷為維生素D嚴重缺乏。予碳酸鈣D
3
片［每片含維生素D
3
125IU和碳酸鈣1500mg（相當於鈣600mg） ，1片·d
-1
］和骨化三醇膠丸（即1，25二羥維生素D
3
，規格：每粒0。25μg，50μg·d
-1
）口服。
8周
複查血鈣2。58mmol·L
-1
、肌酐89μmol·L
-1
、25-OH-VD 11。50μg·L
-1
。在服用碳酸鈣D
3
片和骨化三醇膠丸的基礎上，肌肉注射維生素D
2
針（60萬IU，每4周注射1次）。血鈣3。08mmol·L
-1
、肌酐106。0μmol·L
-1
、25-OH-VD為15。42μg·L
-1
，患者出現食慾減退、疲乏寡言等不適，但未引起主管醫師重視。上述症狀加重，測血鈣為4。13mmol·L
-1
、肌酐236。8μmol·L
-1
，考慮維生素D中毒，立刻停止口服碳酸鈣D
3
片和骨化三醇膠丸，停止注射維生素D
2
針，並予補液等處理，患者厭食乏力等不適症狀逐漸緩解。
21周
複查血鈣為2。24mmol·L
-1
、肌酐132。1μmol·L
-1
，患者厭食乏力等不適症狀消失。
22周
患者血鈣為2。30mmol·L
-1
、肌酐112。5μmol·L
-1
，再次服用骨化三醇膠丸（50μg·d
-1
）。3天后，患者又出現厭食乏力等不適。複查血鈣為2。84mmol·L
-1
、肌酐122。6μmol·L
-1
，故再次停服骨化三醇膠丸。停服骨化三醇膠丸後，患者厭食乏力等不適又逐漸緩解。
24周
複查血鈣為2。31mmol·L
-1
、肌酐113。1μmol·L
-1
。患者繼續服用碳酸鈣D
3
片（每日1片），並肌注維生素D
2
針，無食慾減退、疲乏寡言等不適。測血鈣為2。40mmol·L
-1
、肌酐113。1μmol·L
-1
、25-OH-VD為22。98μg·L
-1
，在口服碳酸鈣D
3
片和肌注維生素D針的基礎上，加服骨化三醇膠丸（25μg·d
-1
）。測血鈣為2。36mmol·L
-1
、肌酐127。3μmol·L
-1
、25-OH-VD為21。88μg·L
-1
，患者也無厭食乏力等不適，改服骨化三醇膠丸（50μg·d
-1
），3天后患者又出現厭食乏力等不適。複查血鈣為3。29mmol·L
-1
、肌酐147。3μmol·L
-1
，停服骨化三醇膠丸。患者厭食乏力等不適逐漸消失。複查血鈣為2。73mmol·L
-1
、肌酐151。1μmol·L
-1
、25-OH-VD為29。11μg·L
-1
，停止肌肉注射維生素D
2
針（共600萬IU），繼續服用碳酸鈣D
3
片。
52周
血鈣為2。22mmol·L
-1
、肌酐118。9μmol·L
-1
，無食慾減退、疲乏寡言等不適。
圖1 患者52周血鈣（serum calcium）和血肌酐（serum creatinine）的變化
骨化三醇
是誘發王大媽維生素D中毒的“主謀”
隨著年齡增長，老年人腎臟1α羥化酶活性下降，所以即使血清25-OH-VD處於正常水平，仍有可能出現血清1，25（OH）2D合成不足，因此一般選擇服用活性維生素D（骨化三醇）直接補充1，25（OH）
2
D
［
3］
。但骨化三醇的治療窗比較狹窄（即治療劑量和中毒劑量接近），所以應從小劑量（25μg·d
-1
）開始服用，並注意定期監測血鈣和血肌酐，觀察患者有無厭食乏力等不適。但需要說明的是，服用骨化三醇膠丸，並不能升高血清25-OH-VD水平。以本患者為例，患者在41周開始服用骨化三醇膠丸（25μg·d
-1
）4周，未出現血鈣和血肌酐升高，也有無厭食乏力等不適，但在改服骨化三醇膠丸（50μg·d
-1
）3天后，患者即出現厭食、乏力等不適，1周後查血鈣（3。29mmol·L
-1
）和肌酐（147。3μmol·L
-1
）明顯升高。維生素D
2
針（60萬IU）
是誘發王大媽維生素D中毒的“幫兇”
每月肌注維生素D
2
針（60萬IU）是提高高齡女性血清25-OH-VD水平的重要手段。已有研究表明，每注射肌注維生素D2針60萬IU，約可使女性血清25-OH-VD水平升高2μg·L
-1
［4］
。但肌注維生素D2針後，隨著血清25-OH-VD水平的提高，機體內源性1，25（OH）
2
D合成增加，如果再攝入足量的外源性1，25（OH）
2
D（骨化三醇膠丸），就容易誘發中毒症狀。以本患者為例，患者在肌注維生素D
2
（2粒）8周，未出現血鈣肌酐增高，也無厭食乏力等不適，而在肌注維生素D
2
針8周後，出現上述維生素D中毒症狀。
老年人維生素D中毒的預防和處理
為預防老年人維生素D中毒，一般不聯用骨化三醇膠丸和維生素D
2
針。如的確需要聯用，如對嚴重維生素D缺乏患者（25-OH-VD＜12μg·L
-1
），則應減少骨化三醇膠丸的服用劑量，以每日服用1粒（0。25μg）為宜。在接受維生素D
2
針治療期間，應注意定期檢測血清25-OH-VD水平，如達到30μg·L
-
1
，即應停止使用，否則隨著血清25-OH-VD水平持續升高，可誘發高鈣血癥等維生素D中毒症狀
［5］
。一旦出現中毒情況，應立刻停止補充維生素D（尤其是骨化三醇膠丸），並採取相應的排鈣措施。一般來說，主要因為服用骨化三醇膠丸引起的中毒，其血鈣和血肌酐常在停藥後1周內恢復正常，食慾減退等症狀也隨之消失
［5］
。
參考資料：
［1］張晨陽，邊平達，壽張軒，等。老年人維生素D缺乏的現狀和對策［J］。中國新藥與臨床雜誌，2019，38（5）：280-286。
［2］Bruyere O，Slomian J，Beaudart C，et al。Prevalence of vitamin D inadequacy in European women aged over 80 years［J］。Arch Gerontol Geriatr，2014，59（1）：78-82。
［3］中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會。維生素D及其類似物臨床應用共識［J］。中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌，2018，11（1）：1-11。
［4］楊其剛，錢素鳳，邊平達，等。維生素D2對高齡女性血清25-羥基維生素D的影響［J］。中國臨床藥理學，2018，34（6）：640-642。
［5］廖祥鵬，張增利，張紅紅，等。維生素D與成年人骨骼健康應用指南（2014年標準版）［J］。中國骨質疏鬆雜誌，2014，20（9）：1011-1030。
-End-
