文｜ 山東省名老中醫藥專家陶漢華傳承工作室姚鵬宇
•葉天士於澀劑、澀藥之用，遵治法而立，理明法出而方藥從。常用的澀治之法包括澀通互用法、填精固澀法和溫經固澀法。
•觀葉案所載，澀劑、澀藥不可用者有五：一為崩症不可盡澀藥；二為虛中挾邪，非澀所宜；三為血溢絡外，未可止澀；四為溼邪為患，固澀不宜；五為新感引宿疾，補澀不可施。
葉天士造詣精深，於岐黃之術，錯綜融貫，集前賢之大成，啟後世之法門。澀劑，十劑之一也，遵澀治之法，用收斂固澀之藥，此澀劑所出矣。葉天士善用澀劑，屢施澀藥，運常法而化新奇，闡奧秘而惠後學。
澀劑、澀藥釋義
澀又通濇，《說文》載“濇，不滑也”。澀劑是十劑之一，是根據中藥功效特性對於方劑進行分類的一種型別。《中醫大辭典》載澀劑，指用酸斂固澀藥物組成，具有收斂精氣作用的方劑。澀劑，以澀固滑脫、止遺洩，為正治之法。劑各有義，明其義可用藥，澀劑有著廣泛的應用。《本草新編·十劑論》載：“遺精而不能止，下血而不能斷，瀉水而不能留，不急用藥以澀之，命不遽亡乎。”言遺精、下血、瀉水（洩瀉、痢疾等）等病證，需澀以固之。“澀可去脫”，凡諸脫證皆可施以澀劑，李時珍曰：“脫者，氣脫也，血脫也，精脫也，神脫也。脫則散而不收，故用酸澀溫平之藥，以斂其耗散。汗出亡陽，精滑不禁，瀉痢不止，大便不固，小便自遺，久嗽亡津，皆氣脫也。下血不已，崩中暴下，諸大亡血，皆血脫也。”言汗、滑、洩、痢、遺、嗽、下諸病皆可用澀劑。澀劑臨證之用，據所治病證不同而各有代表方劑。《中西匯通醫經精義·七方十劑》載：“脫如開腸洞瀉，溺遺精滑，大汗亡陽之類，宜用澀劑以收斂之。理中湯、桃花湯止利；參芪術附湯止汗；六黃湯止盜汗；固精丸、天雄散止滑精；術附湯止小便。”觀前賢所述，可知何為澀劑，所治何在。
澀藥，指具有收斂固澀作用的藥物。澀藥多具酸味，《靈樞·五味論》載“酸入於胃，其氣澀以收”，張子和謂“凡酸味亦同乎澀者，收斂之意也”。澀藥種類繁雜，歷代醫家多據其用而分類別目，《儒門事親·七方十劑繩墨訂一》言“所謂澀劑者，寢汗不禁，澀以麻黃根、防己；滑洩不已，澀以豆蔻、枯白礬、木賊、烏魚骨、罌粟殼”，據其所治而分類論之。澀藥之用非止於此，又有用於血脫諸症者，如《女科經綸·崩漏用灰藥主治》記載“血脫者，用澀藥，如白礬、百草霜、棕灰之類”，皆血脫專藥。澀藥，有質澀、味澀及性澀之別，唐容川曰：“大約牡蠣、龍骨、海螵蛸其質收澀；五味、訶子其味收澀；蓮房、棕灰、麻黃根其性收澀”（《中西匯通醫經精義·七方十劑》）。《本草綱目·十劑》則言“牡蠣、龍骨、海螵蛸、五倍子、五味子、烏梅、榴皮、訶黎勒、罌粟殼、蓮房、棕灰、赤石脂、麻黃根之類，皆澀藥也”，列舉種種澀藥。參諸家之論，則澀藥可識大半矣。
澀劑非僅固脫，亦有其他妙用。澀劑可下胞衣，此法出自李東垣，《本草述鉤元·花乳石》載“東垣所謂胞衣不出，澀劑可以下之”，實根據《珍珠囊補遺藥性賦·主治指掌·赤石脂》“（赤石脂）固腸胃有收斂之能，下胎衣無推蕩之峻”之論，李時珍解釋道“惡血化則胎與胞無阻滯之患矣”，此非澀藥之用，實赤石脂化惡血而無損之功。澀劑通九竅，《本草備要·山茱萸》曰：“如何澀劑以通九竅？《經疏》雲：精氣充則九竅通利。昂按：山茱萸通九竅，古今疑之，得《經疏》一言，而意旨豁然。”此乃澀固則精氣充，九竅自利。
葉氏經驗
葉天士醫案中不乏用澀劑、澀藥之案，《臨證指南醫案》就4次提到澀劑，然葉案簡明，多寓澀劑、澀藥於諸方藥中，而乏於說理。葉天士運用澀劑、澀藥治療遺精、淋證、失血、洩瀉、崩漏、痢證、脫肛等病證，其中尤以瀉痢用之最頻。《臨證指南醫案·痢》載“古賢治痢，不離通澀二法”“治痢之法，非通即澀”“治痢古法，不越通澀”，多次提到澀治之法。
葉天士於澀劑、澀藥之用，遵治法而立，理明法出而方藥從。葉天士常用的澀治之法，包括澀通互用法、填精固澀法和溫經固澀法。澀通互用法，指運用澀劑時，加以滑藥佐助的組方治法，澀劑得滑藥引導，治之更專。《臨證指南醫案·遺精》載：“遺症固澀下焦，乃通套治法。想精關已滑，澀劑不能取效，必用滑藥引導，同氣相求，古法有諸。”民國醫家李啟賢在《葉案疏證·上冊·澀通互用法》中描述：“蓋澀固之藥，何處不收，何一不斂，不有引導之品，將澀非所澀矣，而引導之品，則非通滑者不為功。”並謂此法“非淺學者所能得解也”。填精固澀法，指標對虛損諸證，以填精補益與固澀法相配合，補中有澀，填中有固，則補虛之力更甚，《葉氏醫案存真·卷三》載：“非澀無以填精。”溫經固澀法，針對崩漏失血，以溫經散寒配合固澀止崩。《眉壽堂方案選存·卷下·女科》載“若暴崩暴漏，溫經固澀可投”，《臨證指南醫案·崩漏》言“與先哲雲暴崩當溫澀、久漏宜宣通”，此法多針對突發性崩漏失血。
澀藥屢見於葉案中，葉氏針對常用澀藥亦不乏論述。《葉氏醫案存真·卷一》載“地、萸、龍、牡鈍澀”，《種福堂公選醫案》言“但考諸刻本草，石脂、餘糧，乃手足陽明固澀之品”，《臨證指南醫案·痢》謂“粟殼澀腸止瀉”，《臨證指南醫案·溫熱》載“補骨脂溫澀腎臟”。山茱萸、龍骨、牡蠣、赤石脂、禹餘糧、五味子、罌粟殼、補骨脂、訶子、烏梅、芡實、桑螵蛸、蓮子肉、金櫻子等均為葉案常用之澀藥。
澀劑、澀藥雖具妙用，然亦不可濫用，葉天士曰：“醫但以澀劑圖旦夕苟安，未及按經論病，宜毫無一效。”（《臨證指南醫案·崩漏》）觀葉案所載，澀劑、澀藥不可用者有五。一為崩症不可盡澀藥。《眉壽堂方案選存·卷下·女科》載“勿謂崩症，徒以澀藥”，此即暴崩當溫澀，久漏宜宣通。二為虛中挾邪，非澀所宜。《種福堂公選醫案》言“此病邪為本，虛為標，非補澀藥所宜”，《臨證指南醫案·痢》謂“虛體挾邪，焉有補澀可去邪扶正之理”。三為血溢絡外，未可止澀。《臨證指南醫案·吐血》言：“絡中離位之血尚有，未可以止澀為事。”四為溼邪為患，固澀不宜。《臨證指南醫案·遺精》載“有溼熱下注，此固澀無功”，《臨證指南醫案·洩瀉》言“是寒溼泣凝，腑陽不運，每瀉則脹減，宜通不宜澀”。五為新感引宿疾，補澀不可施。《臨證指南醫案·燥》載：“秋燥復傷，宿恙再發。未可補澀。”
葉案管窺
案一
《葉氏醫案存真·卷一》原文：“陰虛汗洩精遺，理應固攝。但先哲澀固之藥，必佐通滑以引導澀味，醫知斯理者鮮矣。熟地、萸肉、杜芡實、五味子、龍骨、遠志、茯神，用豬脊髓、金櫻子膏搗和為丸。”
按 症見汗洩、精遺，病機為陰虛，當施何法？理應固攝，擇澀治之法。然澀固之藥如何用之，“必佐通滑以引導澀味”。寥寥數十字，則辨證明機，詮理釋法，澀通互用之法躍然紙上。《葉案疏證》謂此案曰：“此老益人，真非淺解。”熟地填精滋陰，治病；萸肉、芡實、金櫻子澀精止滑，而又兼補澀共用之意；五味子、龍骨斂浮陽，止汗洩；遠志、茯神交通心腎，其用意一自“汗為心液”著眼，一從遺精治心施法；豬脊髓佐藥取通滑之用，《葉案疏證》載“其通滑之品，則只豬脊髓一味，以引入腎經”。全方澀通互用，固滑並施，滋陰補虛，澀精止汗。方以丸劑，取其緩入下焦之意。
案二
《臨證指南醫案·崩漏》原文：“朱，崩漏兩年，先有帶下，始而半月發病，今夏季每交申酉，其漏必至。思下午為陽中之陰，陰虛陽動，衝脈任脈皆動，下無堤防約束。夫奇經肝腎主司為多，而衝脈隸於陽明，陽明久虛，脈不固攝，有開無闔矣。醫但以澀劑圖旦夕苟安，未及按經論病，宜毫無一效。海螵蛸、鮑魚、茜草、生菟絲子、石殼廣蓮肉，接服烏賊魚骨丸。”
按 病發有時，因時知機。申酉漏至，陰虛陽動，衝任為病。醫但投澀劑而無效，未按經論病，識衝任機括也。葉氏立方實脫胎於《內經》四烏賊骨一藘茹丸。方中海螵蛸、蓮肉固澀止崩；鮑魚、菟絲子溫經填虛，補益精血；茜草止血活血，補而不滯，溫而不燥。後接服烏賊魚骨丸（四烏賊骨一藘茹丸別名），丸劑緩圖之意。
編輯 | 徐婧
審
核 | 白曉芸 黃蓓
