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摘要：
某熱電廠汽機分廠2號熱網泵
變頻器著火
，造成3號機組油系統著火，3號機組停運，直接經濟損失18萬元，導致所在區域部分住宅近900萬平米的採暖異常。
一、事故經過
XX年1月8日17時55分，某熱電廠汽機分廠執行一班班長金某巡檢發現3號汽輪機附屬系統冒煙，立即用對講機呼叫其他執行人員，隨後發現3號機組下部變頻器部位出現明火併蔓延至潤滑油管路，馬上使用乾粉滅火器撲救初起火災；3號機組現場執行員袁某快速報告值長王某，值長王某當即令於志遠撥打火警電話報警。
17時59分52秒，三號單控照明消失，廠房內濃煙嗆鼻，值長立即令袁某打閘停機，解除3號發電機組和7、8號爐執行，並組織現場人員有序撤到一號、二號單控室，在廠房照明全部消失後，停止1、2號機組、其他執行鍋爐及熱網系統，人員撤出現場。
18時10分，消防車到達現場進行滅火；18時50分，成功開啟3號機主油箱事故放油閥，將主油箱潤滑油排至事故油坑；19時火情撲滅；19時30分餘火全部清除。
火災現場共涉及2個班組24人，其中
16人
吸入煙塵被及時送往醫院救治。現場
損失裝置主要有2臺變頻器、1臺濾油機
、現場部分儀表和電纜、油管路部分保溫，沒有人員傷亡，沒有造成次生環境汙染事件，供熱系統恢復正常。
二、事故原因
（一）直接原因
1。 3號汽輪機2號熱網泵變頻控制器功率單元櫃內，B相功率單元模組接線端子和輸入電源電纜接觸部位因接觸
電阻過大而發熱
，將功率單元模組引燃造成變頻櫃著火。
2。 變頻櫃著火後將附近真空濾油機油氣分離器玻璃管式液位計烤炸，油氣分離器內透平油洩漏並著火，濾油機入口閥前法蘭耐油膠墊受熱變形失去密封作用，
管線內透平油在靜壓力作用下洩漏
，火勢擴大。
（二）間接原因
1。
變頻器和真空濾油機間距僅1.6米
，未按設計圖紙施工。
2。 變頻器四周用鋼製網狀圍欄和其他裝置進行分隔，
未用實體防火牆進行分隔
，導致變頻器起火後，火焰直接輻射附近真空濾油機油氣分離器，高溫造成真空濾油機油氣分離器玻璃管式液位計烤炸，入口閥前法蘭耐油膠墊受熱變形失去密封作用，潤滑油洩露。
（三）管理原因
1。
變頻器維護保養規程制度缺失
發生火災的變頻器《技術說明書》明確要求，“每半年檢查並緊固一遍所有的電氣連線螺栓”。
沒有按照公司《操作規程管理辦法》要求，組織編制變頻器的維護保養《規程》；
沒有按照說明書要求，組織對變頻器及時進行維護保養和檢修，導致變頻器連續運行了8個月未組織檢修；
對變頻器沒有《規程》執行情況沒有進行檢查考核。
2。
違反規定組織變頻器的安裝施工
變頻器安裝施工未按照建設專案“三同時”管理要求，履行立項、設計、審查、施工、驗收等專案建設管理程式，沒有落實安全、消防、環保等評價分析要求；
自行編制變頻器檢維修專案《立項報告》和《開工報告》，施工單位編制了《施工組織設計》，但對變頻器的安裝位置、消防要求、工作環境和安全風險等沒有進行設計和明確；
沒有按照公司變更管理程式要求，履行工藝設計變更的相關手續。
3。
風險識別隱患排查治理工作重實不夠，執行不力
沒有按照公司制度要求組織開展風險識別，排查現場存在的隱患，落實風險防控責任。變頻器連續執行存在的火災風險、安全間距不足及無實體牆等安全隔離的火災隱患，沒有及時發現、管控和治理；
對各類生產安全事故事件沒有舉一反三對當作資源進行分享，避免同類事故事件再次發生，也沒有有效的控制措施和管理手段，隱患治理不及時，防範措施不落實。
4。
執行管理技術手段落後
裝置設施長期執行，沒有系統開展過檢維修，裝置設施陳舊老化；
在機組執行0米處、4。5米和8米處，存在火災、高溫洩漏、轉子葉片高轉速飛出傷人等風險；在16米處的除氧器還有高溫水洩漏傷人風險。僅靠每2小時1次的人工巡檢掌握現場執行情況、排查裝置異常，方法相對落後，同時存在因為觀察不到，發生事故傷人或裝置損壞的潛在風險；
沒有及時對現場的監控和監視手段開展安全評估，現場的監控和監視裝置不能滿足現場監控和監視的需要。
5。
應急管理不到位
應急預案制修訂不完善，《火災專項應急預案》是2014年修的版本，工作小組名稱與附件內容不符，小組成員與相應科室管理人員不符；火災預案與鍋爐和特種裝置預案中“爐膛爆炸、受熱面管爆裂”等內容重複；具有火災風險的基層站隊應急處置預案中，
沒有突發火災時具體的應急處置技術步驟和方法，只有應急處置管理程式
；
應急演練不真實
，存在弄虛作假情況，應急預案演練缺乏針對性和實戰性；
應急儲備不足
，變頻器著火後現場
應急照明
全部
失效
；火災現場沒有配備足夠的正壓式空氣呼吸器（4具）；
現場應急處置能力不足
，3號機組主油箱事故放油閥平時沒有進行演練操作，關鍵時刻打不開，導致後期人員冒險操作；
火災發生時沒有人能夠及時找到防護用品並進行穿戴。
三、預防措施
1。強化紅線意識，落實安全生產責任。
2。提高檢測檢查水平，認真排查事故隱患。
3。科學評估系統風險，落實風險防控措施。
4。認真落實各項制度要求，強化安全過程管理。
5。加大問題整改力度，真正實現安全平穩執行。
6。加強HSE監督檢查和稽核，強化HSE基礎管理。
7。進一步加大管理力度，有效控制承包商作業風險。
四、事故性質及事故責任
這是一起一般B級責任火災事故。
按照集團公司《生產安全事故與環境事件責任人員行政處分規定》（中油監﹝2012﹞167號）、以及公司《生產安全事故責任人員行政處分和經濟處罰管理規定》（JLYT-SJ-02-01-2013）的有關要求，本著事故“四不放過”原則，對5名主管生產、裝置、工藝、安全監督科長予以行政追責。
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