腹腔鏡探查發現盆腹腔廣泛粟粒樣結節，同時合併腫瘤指標輕度升高，通常情況下，你會考慮什麼疾病？附件交界性腫瘤？盆腔結核？
都不是！
下面介紹一例比較少見的同樣「盆腹腔粟粒樣結節」的病例。
患者，女，80 歲，自然絕經 32 年。
6 年前體檢發現子宮肌瘤，直徑約 3 cm，未定期複查，2022 年複查，陰超提示子宮前壁見低迴聲區，大小 56 × 52 × 61 mm，包膜完整，提示絕經後子宮漿膜下肌瘤可能。門診擬「子宮肌瘤」收入院。
既往史：高血壓病史，門冬氨氯地平片口服降壓治療。慢阻肺病史，活動後氣喘明顯。訴既往兩次血吸蟲感染史，均規範治療，目前血吸蟲性肝硬化，肝功能正常。
入院後完善相關檢查，查腫瘤標誌物如下表所示：
因絕經後子宮肌瘤仍有增大，完善
增強磁共振
：子宮體體前緣有一個突向前方的腫塊，約 5 cm 直徑大小，邊緣清楚，其訊號較低，增強掃描中等度不均勻強化。盆腔未見腹水。盆壁未見異常。左側髂骨、骶 2 椎體左份骨質訊號異常，呈 T1W 稍低訊號、T2WFS 高訊號，增強見輕度強化。
診斷：子宮肌瘤。
左側髂骨、骶 2 椎體左份骨質訊號異常，考慮惡性可能
（轉移？）
，建議進一步檢查。
增強 MR，左滑檢視箭頭標註
箭頭處為骨質訊號異常處
圖源：作者提供
增強 MR，左滑檢視箭頭標註
箭頭處為骨質訊號異常處
圖源：作者提供
因 HE4、CA199 異常升高，磁共振提示骨轉移可能，盆腔內未見明顯惡性病灶，患者高齡且心功能差，手術風險高，予以完善 PET-CT 檢查評估全身情況。
PET/CT：1。 子宮前壁腫塊伴鈣化，考慮子宮肌瘤。左卵巢囊腫可能性大。2。 血吸蟲性肝硬化。脾臟稍增大。3。
全身多發骨髓葡萄糖代謝輕度增高，考慮骨髓增生活躍可能
；餘未見明顯異常。
全身評估未見明確惡性病灶，因子宮肌瘤絕經後有增大，有手術指徵，行腹腔鏡探查。
置鏡後見盆腹腔內多發散在粟粒樣結節，遍佈於
腸管、肝面、脾面、雙側附件
，未見明顯腹水。
左滑檢視更多圖片
左滑檢視更多圖片
右滑回顧之前圖片
術中予以切除左側附件及腸表面結節送冰凍，冰凍病理：鈣化的血吸蟲卵。有驚無險，最後行全子宮+雙附件切除術。
1
血吸蟲病會累及生殖器官嗎？
血吸蟲是一種地方疫源性寄生蟲病，我國有 98% 的患者集中在長江中下游地區，腹腔內主要累及結腸等。
在婦科方面，血吸蟲常累及陰道、宮頸、宮體及雙附件，但是因為是地方疫源性疾病，所以，臨床上多為個案報道。
國內對於生殖器血吸蟲病的相關研究較少，但是埃及、坦尚尼亞等地，有多個針對生殖器血吸蟲病的研究。
研究證實生殖器血吸蟲病與出血障礙、下腹痛以及不孕症有關，會影響卵巢和輸卵管和/或腹膜，形成全身性炎症和纖維化，因此機械性損害輸卵管運動或輸卵管通暢，增加異位妊娠或不孕的可能性［4］。
2
遇到血吸蟲病怎麼處理？
血吸蟲的治療通常是以支援治療、藥物治療為主，必要時可以採用外科手術治療，另外在無法排除盆腹腔惡性腫瘤的情況下，可以考慮外科探查 + 組織活檢，以指導後續治療。
所以，我們來回顧一下本病例
在婦科的處理上，因為患者為 80 歲女性，絕經後肌瘤進行性增大，且雙附件可見蟲卵受累，故同時行全子宮+雙側卵巢輸卵管切除術。
其餘盆腹腔臟器：因為血吸蟲蟲卵受累較多的為腸，比較常見的是直腸、結腸等，還有報道過膽囊、膀胱、脾臟等受累。
因此腹腔鏡探查的時候，需要仔細探查整個盆腹腔，是否存在受累。比較常見的是，若腸管蟲卵受累致形成瘢痕，造成腸管狹窄，建議外科醫生臺上會診，決定對否需要進一步手術［5］。
通常來說手術對症處理後，需要進行血吸蟲的規範治療，常用藥物為吡喹酮。
3
為什麼腫瘤指標異常升高？
是否和血吸蟲病相關？
目前的關於血吸蟲病的研究，均未證明腫瘤標誌物對於血吸蟲病存在相關性，但是國外有數個研究證實血吸蟲病可能會增加腸癌等惡性腫瘤的發病率，因此建議血吸蟲病患者定期行腸鏡檢查。
那麼，該患者為什麼會發生腫瘤指標異常升高呢？
患者慢阻肺病史多年，心超提示 1。 左房及右心增大；2。 左室壁增厚；3。 重度肺動脈高壓，且心功能差，故 HE4 水平升高與之相關。
有研究證實，慢性心衰患者外周血中 HE4 心功能的下降而升高[1]。
另外，患者有肝硬化病史，雖然說入院檢驗的肝功能正常，但 B 超仍提示血吸蟲肝病聲像圖，肝硬化，脾大。
另有研究也證實，肝硬化患者的血清 CA125、CA199 與肝功能分級存在相關性，血清 CA125、CA199 水平越高，肝功能分級越重[2-3]。
總結
血吸蟲病累及盆腹腔，包括附件、腸段、脾面及肝面受累，造成探查時，出現了與卵巢癌、盆腔結核相似的表現，而在外國的研究中，也存在因為無條件進行冰凍病理檢測，從而被當做卵巢/輸卵管惡性腫瘤，進行了擴大、過度的手術。
正是因為這類病例較少，所以分享出來供大家瞭解一下。以後遇到血吸蟲感染史的患者，也可以考慮一下是否有與本病例相同的可能性。
作者：魷魚圈
策劃：dongdong
插圖：作者提供
題圖：站酷海洛
參考文獻：
［1］ 楚金申， 湯金萍， 曹俊達， 王路， 鄧林鋒， 王樂嫻， 劉曉峰， 陳雪禮。 慢性心力衰竭患者 HE4 水平變化與心腎功能的相關性分析 ［J］。 醫學資訊，2021，34（06）：119-121。
［2］ 張改玲， 張珂， 邢燕， 王慧超。 肝硬化患者血清 CA125、CA199 水平與 Child-Pugh 分級的相關性［J］。 實驗與檢驗醫學，2021，39（03）：669-672。
［3］ 魏鑫， 徐懂， 龍細雨， 伍喜良， 郭麗穎， 賈建偉。 基於血清 Fe 和 CA199 預測模型對慢性乙型肝炎患者肝纖維化分期的臨床研究 ［J］。 中西醫結合肝病雜誌，2021，31（10）：869-873。
［4］Swai B， Poggensee G， Mtweve S， Krantz I。 Female genital schistosomiasis as an evidence of a neglected cause for reproductive ill-health： a retrospective histopathological study from Tanzania。 BMC Infect Dis。 2006；6：134。 Published 2006 Aug 23。 doi：10。1186/1471-2334-6-134
［5］Agrusa A， Di Buono G， Buscemi S， et al。 Systemic schistosomiasis and large bowel perforation： An unexpected surgical urgency。 Report of a case and literature review。 Clin Case Rep。 2019；7（5）：968-972。 Published 2019 Apr 5。 doi：10。1002/ccr3。2138
