（溫馨提醒：文中有手術標本展示，如對其比較敏感的，請謹慎點選閱讀，或略過相關內容）
手術病例分享：
某A，男性，59歲，於4年多前在當地醫院行胸腔鏡下左肺上葉楔形切除術，居然當時是三孔的胸腔鏡手術。術後病理以及後續治療的情況如下：
術後病理是浸潤性腺癌，貼壁為主型，部分為腺泡型，腫瘤最大徑為1。3釐米。淋巴結進行了取樣，沒有轉移。但術後進行了6次化療，我推測大概是因為浸潤性腺癌只做了楔形切除，還有腫塊緊靠肺膜，所以做了化療。但此後於1年多（其實是近2年了）前檢查時發現肺多發小結節，也有磨玻璃結節。其中最明顯的是左下葉的實性結節，我們來看看2020年11月時的CT影象：
病灶位於左下葉，較為靠中央，與血管關係近，但呈長條狀，密度高，邊緣裡平整，感覺像慢性炎
上圖層面見病灶中有血管穿行（桔色箭頭），病灶表面光滑，密度較高（紅色箭頭）
病灶似乎也有磨玻璃成分（綠色箭頭），有血管進入（桔色箭頭），有實性成分（粉色箭頭）。
病灶邊緣略糊，有磨玻璃成分，中間有實性成分，但實性成分收縮力不明顯
病灶呈混合磨玻璃密度，整體輪廓較清
內部有高密度成分
病灶實性成分為主
上圖見病灶邊緣區域有磨玻璃成分，有區域性擴張的支氣管（黃色箭頭）、有血管走向病灶（桔色箭頭）、輪廓較清（紅色箭頭），有實性成分可見（粉色箭頭）。
影像印象：
按當時的影像表現，這個病灶符合惡性的特徵是有磨玻璃成分、有細支氣管擴張、有血管走向病灶，是混合磨玻璃結節。但不太符合的是：病灶邊緣較光滑、實性部分缺乏收縮力、毛刺不明顯。關鍵是位置太靠肺葉中央，不是區域性切除能解決的地方，所以適當隨訪是合理的選擇。
再看2022年8月複查的：
病灶整體範圍顯得明顯擴大了，而且內部有了更多小空腔（黃色箭頭），整體輪廓較清（紅色箭頭）。
病灶表面不平，密度不均，有實性、有空泡徵，也有毛刺樣徵。
實性部分明顯擴大，較多空泡徵，有血管進入（桔色箭頭），邊上有磨玻璃成分（綠色箭頭）。
病灶邊緣有小毛刺樣（紫色箭頭），有分葉（磚色箭頭），有血管徵（桔色箭頭），有空腔徵（黃色箭頭）。
實性成分多，表面不平，分葉、毛刺，磨玻璃成分均可見
上圖是病灶相對較大的層面，見病灶密度雜亂、分葉徵、磨玻璃成分以及實性成分明顯。伴有空腔徵，是典型的惡性表現。
實性密度與邊緣少許磨玻璃成分，整體密度不均
病灶實性成分、毛刺、磨玻璃成分均明顯，形態不規則
邊緣區有少許磨玻璃，實性部分密度很高。
上圖見小空腔徵，灶邊實性成分，表面不平
影像再判斷：
結合病灶隨訪進展，又具有這麼多的惡性影像特徵，基本上可肯定是腫瘤性質的。問題是到底是不是轉移的，還是又一個原發的呢？轉移瘤的話按理容易多發，其實地方沒有顯著像惡性的病灶，隨訪中也無明顯進展，所以多原發的可能性大些。
臨床決策：
1、是否需要干預？
隨訪明顯進展的病灶，又惡性特徵明顯，不干預是有不良後果的，總體考慮是另外再原發的可能性大些，應該干預。退一步講，即使是寡轉移，也是可以考慮手術干預的；
2、手術好還是立體定向放療，還是消融好？
如果考慮轉移可能性大，或者肺功能不能耐受再次手術，則可採取消融或SBRT措施。否則若是多原發，單針對個病來講，也基本上是早期的，手術才有治癒機會，身體能耐受情況下，應該首選手術治療。而病人在當地是做過PET-CT的，其他地方未見明顯有價值的病灶；
3、手術能否耐受？
患者前次是楔形切除，此次初步詢其能一口氣走上3樓或4樓，是沒有問題的。門診時初判心肺功能基本能耐受手術。入院後的相關檢查也表明能耐受肺葉切除手術的。
最後結果：
經過與患方的充分溝通，並完善相關檢查，團隊為其進行了胸腔鏡下左肺下葉切除加淋巴結清掃手術。由於患者身高超過190釐米，胸腔巨大，肺也大，為了方便過槍（切割閉合器），我們是採用二孔操作，手術順利。標本如下：
腫瘤感覺並不大，但切面灰白，質脆，符合惡性的特徵。
術後病灶報告示：
病理型別是浸潤性腺癌，約1釐米大小，乳頭型65%、腺泡型35%，複雜腺體10%。由於與之前上葉的病理亞型不一樣的，所以確定為多原發癌。關鍵是這次的腫瘤還存在STAS現象以及脈管癌栓，雖然淋巴結陰性，但卻存在高危亞型與高危因素。
患者術後恢復非常順利，手術後第2天拔除胸腔引流管，術後第3天拍胸片如下圖：
餘肺膨脹好，但不知道為什麼上傳到公眾號後顏色變得不正常了。
術後5天其實就好出院了，後來又多留了1天，術後6天順利出院。其實我非常感激他初次手術的當地醫生即便浸潤性腺癌也沒給他切肺葉，如果當時切了上葉，現在大概只能選擇非手術的保守治療措施了。所以這也是我不斷呼籲初次手術要慎重、手術範圍能小盡量小點的原因所在呀！
後續問題：
按分期，這是個1A期的病例，不需要術後輔助治療，但他在首次上葉肺癌手術後進行了6次化療的情況下（按術後4周給化療，每3週一次，共22周），居然僅過去2年左右就發現左下葉的病灶，說明此腫瘤惡性程度高（化療對腺癌應該有一定效果呀），化療情況下仍快速長出來並進展。而且手術病理證實有複雜腺體10%，並有氣腔內播散和脈管癌栓，存在較大風險。個人覺得術後該進行基因檢測以及MRD的檢測，取得更多的腫瘤相關資訊，從而進行多學科討論會診以決定是否給予術後輔助治療，比如結合MRD陽性時，存在基因突變時的靶向治療，或基因無突變，沒有合適靶向藥時的化療加免疫治療等。當然，若MRD陰性，傾向按時隨訪複查。
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