原創
J-ONCOL
嘉議腫瘤
2022-10-12 17：00
發表於上海
在國際權威指南中，美國國家綜合癌症網路（NCCN）指南正是以迭代速度極快而知名的。NCCN是由31個癌症中心組成的非營利組織，NCCN指南系列，正是其在各癌種廣泛的全球臨床實踐基礎上所制訂出來的。隨著新證據的湧現，NCCN某癌種的指南可能在一年中更新多個版本。
2022年第2版直腸癌較2022年第1版的更新要點
MS-1
以下與非轉移性疾病相關的討論部分已更新
概述
惡性息肉的治療
侷限期直腸癌的治療
NCCN關於非轉移性直腸癌的推薦部分
2022年第1版直腸癌較2021年第2版的更新要點
全域性-FOLFOXIRI被FOLFIRINOX方案替代
REC-3
pT1，NX伴隨高危因素或pT2，NX：短程放療作為治療選擇被刪除。
REC-5
全程新輔助治療被明確定為首選
FOLFOX或CAPEOX：12-16周加入
輔助治療
刪除最長6個月圍手術期治療。
FOLFOX或CAPEOX：12-16周加入。
腳註v修改加入最後一句：隨訪建議包括DRE（直腸指診），2年內每3-4個月結腸鏡檢查，然後5年內每6個月結腸鏡檢。建議至少在3年內每6個月推薦行直腸MRI用以監測腔外復發。（同樣適用於REC-6）
REC-7
檢查
第5條修改：NGS檢測定義為組織或血液為基礎的檢測（同樣適用於腳註z）（同樣在REC-12增加腳註mm）
REC-9
重新評估治療反應
不可切除
系統治療及選定患者考慮區域性治療（同樣適用於REC-14）
REC-12
增加腳註kk：如果之前有過放療（短程或放化療），後續指導見放療原則（REC-E）
REC-14
重新評估是否可以轉化
可切除
切除作為首選，區域性治療增加為切除的附加或額外治療
增加腳註ee： 切除優於區域性消融治療（比如影像引導的消融或SBRT）。然而，這些區域性治療技術可考慮肝臟或肺臟寡轉移灶的治療方式（REC-C和REC-E）。
影像學原則
REC-A 2/4
隨訪/監測
第4條修改：PET/CT不作為推薦除非用於部分選擇的患者中作為肝轉移瘤影像學引導的肝臟定向治療（比如消融，放射栓塞）或隨訪過程中CEA持續升高的評估
病理或分子檢驗原則
REC-B 5/9
增加檢測方法
KRAS，NRAS，BRAF突變檢測下條目移除：此項檢測可以在福爾馬林固定石蠟包埋的組織或以血液標本為基礎的檢測中進行
REC-B 6/9
NTRK融合
第1條修改：這些資料支援將進行 NTRK 融合檢測的結直腸癌亞群限於具有野生型 KRAS、NRAS、BRAF 的部分，並且其更多存在於 MMR 缺陷 （dMMR）/MSI-H 的那些結直腸癌患者中。NTRK融合在dMMR患者中更常見。
手術原則
REC-C 1/3
經腹切除
第1條，刪除小條：手術需在全量5。5周新輔助放化療後5-12周進行。對於短程新輔助放療，手術應考慮在3-7天或4-8後進行。
REC-C 2/3
肝臟
第8條修改：適形外照射放療（EBRT）（3類推薦）可考慮在嚴格選擇的病例或在臨床試驗環境中進行，而且不應該隨意用於可能進行手術切除的患者。（同樣適用於肺臟部分）
REC-D 1/2
FOLFIRINOX劑量增加，mFOLFIRINOX劑量修改（參考文獻增加到REC-D 2/2）
刪除治療方案：簡化後的雙週輸注5FU/LV（sLV5FU2）；卡培他濱；5-FU
增加腳註d：FOLFIRINOX推薦替代FOLFOXIRI因為FOLFOXIRI應用高劑量的氟尿嘧啶（3200 mg/m2 在48h內）。美國患者顯示出較強烈的氟尿嘧啶毒性。氟尿嘧啶劑量（2400 mg/m2 在46h內）作為初始劑量和推薦的FOLFOX或FOLIRI吻合，被強烈推薦用於美國患者。
化療原則
REC-E 1/2
一般原則
第1條修改：以口服氟尿嘧啶類或持續靜脈輸注方式的氟尿嘧啶為基礎的化療應該在傳統分割放療過程中同時給藥。
治療資訊
修改第2條：IMRT僅應留作在臨床試驗，特殊的臨床情況下使用，例如首選在既往治療過的複發性疾病患者的再照射，因增加的急性或晚期毒性改為術後放療的患者或獨特的解剖情形（比如，包含髂外或腹股溝淋巴結，避開小腸）。
增加第3條：此前接受過盆腔放療的區域性復發患者中，如果重新治療在計劃內，考慮可運用高分隔盆腔重-照射
移除小條：考慮SBRT運用於寡轉移病灶
增加參考文獻：Sauer R， Becker H， Hohenberger W， et al。 Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer。 N Engl J Med 2004；351：1731-1740。 Tao R， Tsai CJ， Jensen G， et al。 Hyperfractionated accelerated reirradiation for rectal cancer： an anlysis of outcomes and toxicity。 Radiother Oncol。 2017；122：146-151。
REC-E 2/2
靶體積
增加第1小條：應根據ICRU 50建議執行靶體積定義
增加第2小條：大體腫瘤體積（GTV）應包括原發腫瘤和受累淋巴結，可以運用的資訊可來自查體，內鏡檢測，診斷影像和劃定區域的模擬規範研究。臨床靶體積（CTV）應該包括GTV和原發腫瘤及受累淋巴結有微轉移風險的區域。共識圖譜可能有助於定義選擇性節段CTVs。
增加第3小條：危險節點區域包括系膜、骶前、髂內淋巴結。T4腫瘤患者侵犯直腸前方區域時，髂外淋巴結也應包括其中。
修改第4條：放療野應包括腫瘤和瘤床，包括2-5cm邊界，系膜，骶前淋巴結，髂內淋巴結。侵犯直腸前方組織的T4患者還應該包括髂外淋巴結。強烈推薦採用盆腔MRI融合影象用於定義大體病變。
修改第5小條：如果應用3D適形放療，應運用多種放療野（通常3或4野技術）。臥姿，充盈的膀胱和其他可以減少放射野小腸照射體積的方法都可作為推薦。
放射劑量
第1條，第2小點修改：小腸劑量限制為45 50Gy
第2條修改：短程放療（25Gy 5次分割）也可以考慮運用於患者術前新輔助放療
小條移除：如果IORT無法實現，10-20Gy EBRT 和/或近距離治療的有限空間放療可考慮在術後不久，輔助治療前進行。
支援治療
術語修改，模糊性別區分
增加第2小條：受累的兒童患者應該諮詢對過早停經的影響及介紹討論激素替代治療的策略
增加第3小條：受累的兒童患者應該諮詢照射子宮可能導致不孕
修改第4小條：如適用，應在治療前為患者提供關於性功能障礙、潛在的低睪酮水平、不育風險的諮詢。並給予關於精子銀行或卵母細胞、卵子或卵巢組織庫的資訊。
增加參考文獻：Myerson RJ， Garofalo MC， EI Naqa I， et al。 Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer： a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas。 Int J Radiation Oncology Biol Phys 2009；74：824-830。
晚期或轉移患者的系統治療
REC-F 1/13
推薦強化治療
腳註d增加至所有FOLFOX，CAPEOX，FOLFIRINOX方案（同樣適用於REC-F 2/13到REC-F 6/13）
不推薦強化治療
移除下列初始治療：Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（Her2擴增且RAS和BRAF野生型）
REC-F 7/13
增加腳註d：強烈推薦奧沙利鉑3-4個月的治療後終止（或遇到不可接受的神經毒性後立刻終止），而維持其他藥物治療至進展。若之前因神經毒性停藥而非因疾病進展停藥，可重新考慮應用奧沙利鉑。
REC-F 8/13
首選西妥昔單抗2周方案（同樣適用於REC-F 9/13， REC-F 10/13）
REC-F 9/13
FOLFIRINOX劑量增加，mFOLFIRINOX劑量修改（參考文獻增加至REC-F 12/13）
增加腳註d：FOLFIRINOX推薦替代FOLFOXIRI因為FOLFOXIRI應用高劑量的氟尿嘧啶（3200 mg/m2 在48h內）。美國患者顯示出較強烈的氟尿嘧啶毒性。氟尿嘧啶劑量（2400 mg/m2 在46h內）作為初始劑量和推薦的FOLFOX或FOLIRI吻合，被強烈推薦用於美國患者。
