正如《肺癌腦轉移：放療地位不可替代（上）》中我們提到的，非小細胞肺癌腦轉移的治療方式，需要綜合考慮以下因素進行個體化選擇：顱內轉移灶的數目、顱外病灶狀況、神經系統症狀、基因突變狀態以及患者的一般狀況等。下篇裡，我們就著重從放療參與的角度來談談非小細胞肺癌腦轉移的綜合治療。
我們再來溫習一下腦部放療的兩種方式：
立體定向放射外科 VS 全腦放療
立體定向放射外科：簡稱SRS
，通常指伽瑪刀或X刀等，精確定位下將高能放射線聚焦於較小的靶病灶一次大劑量照射，治療次數1-5次；靶病灶內達到非常高的放療劑量而周圍腦組織的損傷較小，從而達到外科手術切除的效果，但避免了開顱手術的風險、創傷小；相比全腦放療，對患者認知功能的損傷小。
全腦放療
：顧名思義，照射範圍包括全腦。通常總劑量20-40Gy，分5-20次照射。常用標準劑量是30Gy分10次照射或37。5Gy分15次照射。一般適用於多發性腦轉移。
根據腦轉移灶的數目，大致分為兩種情況：侷限性腦轉移和多發性腦轉移。關於“侷限性”的定義，各家研究機構的標準略有差異，通常指1-3個腦轉移灶。
侷限性腦轉移的治療
對於侷限性腦轉移患者，如果顱外轉移灶個數有限或全身性藥物治療潛在有效，區域性治療通常採取比較積極的治療方式（手術或SRS）。
單發腦轉移灶，一般情況良好、預計有較長的生存期的患者，可以採用手術或SRS。首選手術還是SRS，取決於病灶的位置和大小等因素。手術通常適用於位置較表淺、體積較大（>2cm）引起嚴重佔位效應需要快速緩解症狀的孤立性轉移灶；或者需要明確病理診斷或基因分型、但又沒有其他適合活檢的顱外病灶的情況下，也可考慮透過手術切除腦轉移灶以獲取病理。SRS通常適用於體積較小（通常指<2cm，有研究提示可放寬指徵至<4cm）但位於手術困難和風險較大的深部、無明顯症狀的病灶。腦轉移灶手術後殘腔接受SRS，可顯著提高區域性腫瘤控制率。手術或SRS之後對部分高危人群補充全腦放療，有助於消滅可能存在但肉眼無法發現的亞臨床病灶，以減少因亞臨床病灶引起的顱內復發。
目前認為，
SRS一般可用於治療1-4個較小的腦轉移灶
。即使接受過SRS，且有效時間持續6個月以上，如果再次出現侷限性腦轉移，只要經評估與原來接受SRS的病灶有一定距離，仍有可能再次接受SRS。
如果腦轉移灶較小且無明顯症狀，同時伴有驅動基因突變陽性（如，EGFR 19號外顯子缺失、21號外顯子L858R突變、ALK重排等），可考慮先行相應的靶向治療，並密切隨訪觀察腦轉移灶，根據靶向治療的效果來評估腦部放療介入的恰當時機。 如果在靶向治療的過程中出現新發的腦的寡轉移（全身轉移灶數目不超過5個）或原有腦轉移緩慢進展，應在繼續原有靶向治療的基礎上接受積極的區域性放療（SRS）。
多發性腦轉移的治療
有研究顯示，多發性腦轉移灶（最多可達10個），如果總體積負荷較小（<15ml）且在空間分佈上較彌散，仍有可能透過SRS得以控制。但接受如此積極治療的前提是，患者的一般情況良好、並且包括原發腫瘤在內的顱外病灶能得到有效的控制。
然而，
多發性腦轉移的患者，多數因為轉移灶腫瘤負荷較大或一般情況欠佳而無法接受SRS，故全腦放療仍是該部分患者的主要治療手段
。全腦放療的總體有效率是40-60%。
伴有驅動基因突變陽性的多發腦轉移患者，儘管靶向藥物可能帶來較高的顱內緩解率，但
多中心回顧性研究顯示，放療的早期參與並聯合靶向治療，有更佳的顱內控制療效並延長總生存時間
，優於單用靶向藥物，甚至也優於先行靶向治療、待顱內進展後再行放療的治療模式。然而，研究者們仍努力在總體療效和神經認知功能的保護之間尋找平衡點，所以腦部放療和靶向治療結合的最佳模式目前仍處於探索階段、尚無定論。
如果在靶向治療的過程中出現多發性腦轉移，若無其他部位的進展，可在繼續原有靶向治療的同時接受全腦放療。如果伴有廣泛的顱外病灶或持續進展，應以全身性藥物治療為主（化療或根據重新活檢的基因狀態更換靶向藥物），必要時可透過全腦放療緩解症狀；若預計生存期不超過3個月，一般情況比較差，則建議僅對症支援治療（降顱壓、激素治療等）。
總而言之，靶向藥物時代，隨著肺癌患者總體生存期的延長，醫患對治療後神經認知功能和生活質量的要求不斷提高，SRS在治療腦轉移中的地位有所上升，但全腦放療仍是多發性腦轉移患者的主要治療手段；即使是有驅動基因突變的腦轉移，為達到較好的顱內控制效果和總體生存療效，腦部放療的參與仍舊是不可或缺的。
隨著醫療水平的不斷進步，越來越多的抗癌手段和方法給罹患腫瘤的患者不斷帶來新的康復希望。【腫瘤防治助手】推出北京地區醫院轉診服務、自費藥導購服務和營養康復指導，微信新增小助手，尋找自費藥物的正規渠道、查詢優惠資訊、獲得最貼心的營養康復指導。
