一、病歷摘要
患者，男，73歲。2006年體檢B超示前列腺增生。自覺尿頻、夜尿增多，症狀呈進行性加重。2010年7月體檢PSA 20。83ng/ml。2010-7-16就診我院行盆腔MRI示前列腺體積增大，大小約6。2cm×4。0cm，以內腺增大為主，兩側外周葉被壓縮變扁，內腺訊號欠均勻，可見結節樣訊號影，盆腔內未見明顯腫大淋巴結。全身骨掃描未見異常。前列腺穿刺活檢病理示右外腺前列腺癌，Gleason評分4+3=7，左外腺高級別PIN；診斷前列腺癌。2010年8月9日在全麻下行前列腺癌根治術，術後病理：前列腺腺癌，Gleason評分5+4=9，腫瘤未突破包膜，雙側精囊腺未見癌累及，輸精管切緣陰性，膀胱組織未見癌累及。
【
既往史
】有糖尿病、高血壓病史。
【
臨床診斷
】前列腺腺癌（pT2N0M0，Ⅱ期）。
【治療過程】
手術後給予“比卡魯胺50mg口服1次/日+醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3。6mg皮下注射1/4周”內分泌治療4月，後因“血糖升高、骨質疏鬆”等不良反應自行停用內分泌治療藥物，改用中藥治療至2014年8月，期間監測PSA在0。01～0。1ng/ml之間。2015年7月29日複查癌胚抗原6。92ng/ml、睪酮294。02ng/dl、PSA 0。158ng/ml，盆腔MRI、胸部CT、消化系統彩超及ECT未見異常，考慮生化復發趨勢。
2015年7月31日針對術後瘤床行前列腺癌挽救性調強適形放射治療，靶區包括術後瘤床，計劃腫瘤照射劑量66。6Gy/1。8Gy/37f，前列腺尖部瘤床，計劃腫瘤照射劑量72Gy/1。8Gy/40f。放射治療20次計劃照射劑量一半時，因自覺疲乏無力，不能耐受放射治療自動中止放射治療。放射治療結束一個月複查PSA＜0。079ng/ml、睪酮316。22ng/dl。提示放射治療有效，2016年9月複查PSA 0。020ng/ml。2017年3月22日複查PSA 0。011ng/ml，睪酮498。36ng/dl。2018-5-9複查PSA 0。015ng/ml，睪酮376。52ng/dl。放射治療後隨訪至今無排尿困難、尿頻、尿急；無大便次數增多、便血等放射治療不良反應。2017年2月8日因膽囊結石伴膽囊炎行手術治療。目前患者精神狀態良好，心理健康，積極面對生活，熱心社會公益事業，心態好。
二、病例分析
（1）患者明確診斷為前列腺癌（pT2N0M0，Ⅱ期，高危），術後病理提示腫塊未突破前列腺包膜，因此T分期為T2；高危因素包括PSA＞20ng/ml，Gleason≥8。根據NCCN指南Ⅱ期患者可選擇放射治療聯合全雄激素阻斷內分泌治療或根治性前列腺癌切除術+盆腔淋巴結清掃術，該患者選擇手術治療，術後因無法耐受藥物不良反應未按標準進行內分泌治療。
術後複查PSA水平未降低到可檢出水平以下，術後5年複查PSA呈持續性增高，經全身檢查未發現遠處轉移，考慮生化復發，給予瘤床及高危區放射治療，同步聯合內分泌治療，但患者考慮無法耐受藥物不良反應，拒絕內分泌治療。該患者生化復發後給予單純放射治療補救，並且病人依從性差，放射治療20次一半劑量36Gy時自行停止放射治療，說明前列腺癌部分癌細胞對射線敏感，半量也有效，至今隨訪三年無復發（圖1～3），提示放射治療有效控制病情。
（2）根據NCCN指南根治性前列腺癌術後出現生化復發的情況可分為三種：①術後PSA水平沒有降低到可檢出水平以下者（疾病持續存在）；②術後PSA水平不可檢出，而後出現可檢測的PSA水平並且在以後兩次超過0。2ng/ml；③偶有的病例，持續低PSA水平，歸因於緩慢的PSA代謝或殘餘的良性組織。如果生化復發期間認為遠處轉移可能性很小，主要補救治療可以採用單獨放射治療或聯合新輔助/聯合/輔助ADT。
圖1 2013-07術後3年複查盆腔MRI
圖2 2014-08術後3年複查盆腔MRI
圖3 2015-07放射治療前複查盆腔MRI
三、病例點評
（1）統計資料表明，前列腺癌根治術後生化復發的患者中，大約有1/3的患者無臨床或者影像學的病灶。挽救性放射治療是這部分患者的主要目的，且有治癒性可能的治療方式之一。研究發現挽救性放射治療聯合短期內分泌治療能改善前列腺癌根治術生化復發患者的預後，可以將5年無進展生存期（PFS）由單純挽救性放射治療的62%提高至聯合治療的80%；研究人員認為挽救性放射治療聯合短期內分泌治療可以作為前列腺癌根治術生化復發治療的合理選擇之一。同時發現，挽救性放射治療時的PSA水平＞0。5ng/ml是挽救性放射治療後再次出現生化復發的危險因素之一。目前證據支援生化復發後進行早期挽救性放射治療，即在PSA水平＜0。5ng/ml時進行。
（2）挽救性放射治療規範：放射治療範圍為前列腺術後瘤床，淋巴結轉移風險高者需照射盆腔，推薦劑量是常規分割64Gy～72Gy。對於是否需要同步內分泌治療，除了pN1需輔以長程內分泌治療，其他情況目前仍無定論，RTOG9601在2016年最新資料顯示PSA超過1ng/ml者，挽救性放射治療聯合2年內分泌治療可取得生存獲益。輔助放射治療期間不推薦內分泌治療。本例放射治療劑量不足並不能得出放射治療劑量可以減少的結論。
參考資料
摘自傅志超、程惠華主編《前列腺癌病例精解》，科學技術文獻出版社，2020年5月。
