我的上一篇頭條號，
《2019年乙肝抗病毒治療方案大變臉——抗病毒門檻一降再降》
，承蒙各位朋友們看顧，閱讀量很高（6W+），評論區也非常熱鬧，和我預想的一樣，也看到了對抗病毒門檻如此降低的不同意見。今天我專門講講最近幾年國際國內乙肝學界為什麼在這個問題上取得了一致意見，為什麼如此大幅度降低抗病毒治療的門檻。
《中國慢性乙型肝炎防治指南》2019年12月更新版：
血清HBV-DNA陽性的慢性HBV感染者，若其ALT持續異常且排除其他原因導致的ALT升高，均應考慮開始抗病毒治療。
原因之一：現在的抗病毒藥物和以前不一樣了，
恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋，有“強效、低耐藥”的特點
。
在我一篇頭條號當中
《五朵金花——乙肝抗病毒口服藥哪種最好？能不能根除乙肝病毒？》
介紹了現有的5種乙肝抗病毒藥物，
拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋
。
其中
拉米夫定、阿德福韋、替比夫定可以稱為第一代抗病毒藥物
，發明出來的時間比較早，上市之前，各國翹首以待，剛剛上市的時候在全世界範圍內都是集萬千寵愛於一身，恨不得給所有的乙肝感染者全用上。當時對於乙肝抗病毒治療而言，可謂是
“零門檻”
。這和人們對新藥缺乏理性認識有關，也和各國乙肝患者對抗病毒治療的急切心情有關。
但是幾年之後這三個藥物就出現了耐藥率過高的問題。於是各國只好急剎車，給抗病毒治療制定了高高的門檻，具體限制在我上一篇頭條號提到過。但是這也讓一些應該抗病毒的病友，錯失了抗病毒治療機會，在我上一篇頭條號的評論區就有一位這樣的大哥。真誠希望他和其他病友早日進入平穩狀態。
還好，第一代抗病毒藥物後繼有人，科學家先後研製出
恩替卡韋和替諾福韋，以及丙酚替諾福韋
，和前一代抗病毒藥物相比，後面這三種藥物的耐藥率顯著降低，可以稱為第二代口服抗病毒藥物。替諾福韋在美國人做的臨床研究當中，拿出了8年零耐藥的成績單。
正是因為有了這些“
高耐藥基因屏障
”第二代抗病毒藥物，世界各國才敢於將乙肝抗病毒治療的門檻大大降低。
原因之二：
現在的抗病毒藥物副作用更小了
，長期吃藥的安全性更好了。
第一代藥物中的阿德福韋，對腎臟有影響，還有導致“範可尼綜合徵”的，患者缺磷、缺鈣，骨質疏鬆。正在吃阿德福韋的患者朋友要注意定期檢查腎功能和血磷水平。
第二代藥物副作用的發生率明顯降低，雖然說明書上還是列出了長長的藥物不良反應清單，但是我還是那句老話，
只會看說明書就什麼藥也別吃了
，實際工作當中，第二代藥物的副作用還是明顯少了的。
替諾福韋是阿德福韋的“好兄弟”，理論上也有腎臟的問題，但是還沒有等到長期口服替諾福韋的患者大量出現腎臟問題，科學家已經研製出了“替諾福韋二代”——丙酚替諾福韋，俗稱“TAF”，基本沒有腎臟毒性。甚至是原本腎功能不好的乙肝病友，也能使用了。
原因之三：
現有的抗病毒藥物便宜多了
，患者長期吃藥的經濟負擔小很多了。
恩替卡韋、替諾福韋已經可以完全國產化，國內幾十個廠家在生產，價格不斷走低，我是眼看著這兩個藥的價格從1000，一步步降到100的。而且現在全國正在推廣藥品帶量採購，很幸運，
恩替卡韋和替諾福韋名列首批25個藥品當中
。這說明國家沒有忘了我們乙肝患者啊。
已經政策落地的省份，國產恩替卡韋和替諾福韋已經降到了17元/月，評論區有朋友指出，有的省份，國產恩替卡韋已經降到了5。5元/月，7。69元/月（訊息尚待確實），只不過不是隨時都能買到。沒有降價的省份的朋友，不要著急，以後肯定會降價的。
評論區有位朋友提出，“這指南改來改去，又回到從前了”。這話也不盡然，現在乙肝抗病毒藥物的指導原則和最開始還是明顯不一樣的。
現在是降低門檻，並不是“零門檻”
，而且根據不同的人群，門檻高低各不相同，我們下次再講特殊人群的抗病毒治療的門檻問題吧。我看評論區已經有朋友提出了一些非常有特殊性的問題了。且容我慢慢道來。
三十年河東，三十年河西，指南變來變去，左右搖擺並不可怕，因為我們共同面對的是人類的未知領域，在黑暗中前行難免會走彎路。更可怕的是前路一片寂靜，沒有喧囂，沒有爭議，無人問津。
