內鏡技術 | 內鏡色素的使用方法與配製方法及ESD術後染色大全

總結一下

內鏡色素的使用方法與配製方法

，給大家一起學習下，先從食管說起吧。

一、靚胭脂

這是我們最常用的也是最最好用的，胃與腸都可以用。

染色原理

靚胭脂

是對比性的表面黏膜染色劑，而非細胞內染色劑，在胃和腸均可使用。

原理：利用重力沉積於上皮表面的低凹處，勾勒出胃小溝、腸黏膜的無名溝以及pit形態，推斷病變的範圍及大體性質。最佳濃度為0。2%~0。4%，使用噴灑管或者直接加壓呈霧狀均勻噴灑。一定要霧狀均勻噴灑。通常在2~3分鐘後觀察效果最佳。

靛胭脂染色

，早期胃癌的表現為：正常胃小區結構消失、黏膜表面呈顆粒樣或結節樣凹凸、異常顏色發紅或褪色病變區易出血、黏膜僵硬等

對於腸道的SSL的邊界觀察以及息肉的pit pattern分型，特別是dep的改變的雙層結構的IIIL-2A與IIIL-2B的腺瘤非常的重要。

靛胭脂染色明確病變邊界

二、醋酸

這是最經濟的也是我們最容易得到的拿來買的醋稀釋為1.5%就可以用染色原理：醋酸可破壞胃黏液層中糖蛋白的二硫鍵,使導致黏液變稀,易被洗去,起到清潔胃黏膜表面的作用。

醋酸可透過細胞膜進入胞漿，細胞角蛋白聚合成束狀突出黏膜表面形態結構，進而在白光照射下，突出柱狀上皮細胞，產生白色化現象，當醋酸逐漸被胞漿中和後，上述效應即消失。

醋酸可以透過黏膜到達間質，導致毛細血管充血，因此，醋酸噴灑後黏膜在發白2-3分鐘後將逐漸變紅。而醋酸噴酒後增加了上皮細胞表面不反光物質，可以掩蓋上皮下的血管網。

腺體或隱窩的開口是醋酸滲入的通道之一，增加了細胞暴露於醋酸的表面積，使得粘膜總體變厚、發白，小凹形態清楚顯示並可以看到清晰的微腺管開口形態。

根據黏膜病變和腫瘤分化程度不同，黏膜發白的持續時間也不同。

被染物件:

一般作為普通的內鏡下微血管結構不清或者無構造的黏膜表面進行染色染色的原理。

染色方法:

充分清洗黏膜，凊晰地暴露病變後噴灑觀察，用NBI觀察會顯得更加清楚。

正常黏膜發白時間較長（1-2分鐘）。

而分化癌或黏膜下層癌發白時間較短（3-10秒鐘），且癌組織與周圍正常的黏膜組織之間會形成分界線，勾畫出癌變組織的範圍。

並對普通放大內鏡下難以判斷微血管異型性且表面微細結構不清晰的病灶，能起到幫助鑑別診斷病灶性質的作用。

顯著提高胃粘膜腸化生的檢出率。

醋酸染色內鏡具體分類和使用方法

1.醋酸輪廓法。

2.醋酸動態化學法。

3.醋酸+靛胭脂三明治法。

4.醋酸噴灑後NBI觀察法。

噴灑1。5%醋酸後用NBI觀察病變的方法。癌部位很快呈茶色，非癌部位呈綠色，醋酸噴灑後在白光下消失的不明顯病變在切換到NBI後，透過茶色和綠色的對比來判斷，En為B8模式，色彩模式為1。通常用於側向進展範圍的判定。

醋酸一對早癌黏膜病變有輔助診斷價值

黏膜病變及腫瘤分化程度不同，白化效應的持續時間不同我們一定要動態的觀察

5s以內：黏膜下浸潤癌及以上；

6-30s

：非浸潤癌及高級別；

30-60s

以上：腸化/低級別；

胃癌尤其是黏膜下層浸潤癌褪色快!腸化黏膜及低級別瘤變褪色慢。

三、AIM液

我們中心現在我用的最多的是AIM三明治法，也就是醋酸靛胭脂，

醋酸靛胭脂生理鹽水按照1：1：3配製非常的方便，不光對於分化型的胃癌。

對於腸上皮化生、分化型的胃癌以及未分化型的胃癌都非常好。

四、腎上腺素染色

腎上腺素——早癌黏膜微血管結構更清晰

0。05g/L腎上腺素噴灑後

非癌黏膜：粉紅色變為白色，無異常微血管；

癌組織黏膜：仍為粉紅色，為血管結構扭曲變形；

特別是對於有自發性出血的分化型早癌非常的方便。

胃體小彎側早癌——腎上腺素染色

結晶紫染色

結晶紫染色濃度

結晶紫的濃度一般是0。05%~0。03%，原液可用1%的甲紫溶液（龍膽紫）；

被染物件：術後胃黏膜ESD標本

觀察腺體對於我們復原圖的觀察與診斷非常的重要。

五、蘇木素

我們現在常用蘇木素進行實體顯微鏡的染色觀察

實體顯微鏡觀察的例項步驟

①為了防止被切除的標本自己溶解，要把標本快速地用福爾馬林進行固定。這時，用不鏽鋼的大頭釘將標本伸展開，粘連到發泡苯乙烯（泡沫塑膠）或者膠板上；

②福爾馬林最少固定12小時；

③首先用注射器認真清洗標本，除去附著在病變表面的黏液；

④然後用稀釋的卡拉基氏蘇木素染色10秒；

⑤再次水洗；

⑥追加30秒卡拉基氏蘇木素染色；

⑦浸潤在水下觀察；

⑧在實體顯微鏡觀察下，切開病變，切開後照相。這樣就可以實體顯微鏡所見和病理組織一對一觀察了；

實體顯微鏡觀察時的注意點

①一定要照下帶標記的照片；

②為了照出清楚的照片，染色不要太濃；

還有，照到病變部位的光源如果是多束光的話，會照出明亮且清晰的照片。為了更好地顯示平坦病變表面微小的凹凸變化，要考慮到光源的方向。增強從一個方向出來的光，其他從不同角度來源的光則留下清晰的陰影，這樣能夠得到很好的影象。

③手術標本病變非常大的情況下，要將標本放入大的托盤內，在水浸潤下用放大內鏡進行觀察。

術前腸道ESD的觀察腺體間質的觀察中，當рit形態的不規則性與sm浸潤度的關係不確切時，有時對於pit形態尚規整但卻為sm深部浸潤的病變重新觀察其龍膽紫染色後的放大像，發現以往只注意到了pit卻沒有注意到本來應該染成深紫色的pit與pit之間的部分，基本上沒有被染出顏色。由於pit的輪廓部分已被染色，所以pit的形態看得很清楚，但這之外的部分像觀察腺瘤或黏膜內癌那樣，染成不均勻深紫色了。

這些pit與pit之間的部分為黏膜病變所覆蓋的被覆上皮，它的正下方直接與黏膜固有層的間質相連。而且，如果是sm浸潤癌，則其可透過斷裂的黏膜肌層之間的空隙與浸潤部的間質相連。像pit與腺管直接連線一樣，也可以說pit與pit之間的部分和間質（ stroma）直接連線。根據這些，

將這個部分也就是意味著“與間質連線的部分”叫做stromal area (SA)

，將SA的龍膽紫染色形式分為3類（見下圖）。

a：染色適度，SA被染成均一的深紫色。

b：染色性低下，SA染色低下呈不均勻的斑塊狀(b-1），然而染色更低時，僅pit周圍勉強被染成深紫色。

c ：染色性消失，幾乎沒有被染成深紫色的，pit周圍也幾乎染不上顏色。

研究SA pattern發現， SA pattern 反映了sm浸潤所引起的病變淺層組織變化，同時也反映了sm浸潤度。

下圖為SA的例項。SA pattern 中“染色性正常”的a為黏膜內癌，

“染色性低下” 的b和“染色性消失”的c是sm深部浸潤癌。

被染的物件一般是用於懷疑惡性侵襲性病變的染色，還有現在在EC超級放大上應用的非常非常的多。

六、亞甲蘭結晶紫

現在在EC超級放大上應用的非常非常的多。

原理：

一種吸收型的染料，使上皮細胞的細胞質，而不使細胞核發生著色，腫瘤的表面上皮以及腺體破壞導致固有層和黏膜下層的間質（纖維蛋白十黏液）開始顯露，所以腫瘤部分並不顯示。

染色方法：

在病變表面數滴進行

滴染

，切勿噴灑，然後用溫水或鏈黴蛋白酶沖洗。結晶紫是致癌物，雖然觀察腺體很好，但染色後NBI下無法觀察血管，因此胃黏膜手術前不能使用。

七、酚紅

酚紅作為染色的物件是感染Hp的胃上皮細胞，染色機理是Hp感染部位會產生氨，因而使酚紅變黃，提示Hp感染以及明確Hp感染範圍和部位。

八、剛果紅

國內使用少，被染物件是胃內分泌胃酸的細胞，pH值＜3。0發生變色，呈深藍色或黑色，而胃癌上皮細胞不能分泌胃酸所以不變色，利用這一原理提示可能癌變的部位。（異位的胃黏膜上皮不染色）

九、亞甲蘭（美蘭）

把美蘭放在這裡是因為胃食管結合部的Barrett食管以及Barrett腺癌比較常用。

內鏡下色素染色在指導BE活檢中有重要意義。亞甲藍可被小腸和結腸上皮主動吸收，而在鱗狀上皮和胃黏膜等非吸收上皮並不著染。當食管或胃黏膜出現腸上皮化生時，可被亞甲藍染成藍色。為獲得較好效果，染色前一般先使用20ml去泡劑（如10%乙醯半胱氨酸）噴灑以去除表面黏液，2min後再噴灑0。5%的亞甲藍液（5cm的病變約用20ml液體）。2min後再用水沖洗。因長節段的BE有多量的腸上皮化生幾乎均呈瀰漫性著染，而短節段BE因有胃型上皮化生夾雜其中，染色呈局灶或斑點狀。

染色的原理：

亞甲蘭吸收進入上皮細胞內使細胞核著色。

染色陽性的意義：正常的腸道上皮、食管和胃的腸化上皮以及部分早期胃癌上皮，十二指腸內異位的胃化生細胞並不染色。同時因美蘭可以和細胞內的DNA結合，在白光下可誘導氧化損傷甚至突變。

腸化/異型增生：淺藍；

癌性病灶：深藍；

主要用於慢性萎縮性胃炎的診斷。

十、碘染色

表淺型病變(0-II)更常見也相對難發現。黏膜色澤發紅及分支血管網消失是表淺型病變(0-II)最常見的表現。看到這樣的改變需要警惕。白光下9點方向到12點方向的區域見一處不規則黏膜色澤發紅，分支血管網消失。

碘液噴灑後黏膜色澤發紅區域不著色。

腫瘤區域血管密度增大，是導致黏膜發紅的主要原因。上圖是食管表淺癌黏膜層血管的鑄模，紅線右側為癌區，左側是非癌區域。癌區的微血管密度增大，形態上擴張扭曲。

正常的食管上皮（水平切面）：上皮細胞均勻排列，形態相似，大小較一致。

食管鱗癌（水平切面）：

紅色圈內為乳頭結構；黃色箭頭見病理性核分裂像腫瘤性上皮細胞擁擠、紊亂排列，而且腫瘤細胞間質含有血紅蛋白影響白光光線在黏膜深層的穿透及反射，導致分支血管網消失。同時，微血管網密度增高，黏膜色澤發紅，也影響分支血管網的顯示。病理性核分裂像的內容補充：腫瘤組織中出現病理性有絲分裂是診斷惡性腫瘤的重要依據，在光鏡下可表現為不對稱性性、三極或多極、頓挫型等異常形態。不對稱性核分裂及多極分裂的結果可形成染色體數個不等（大多在亞二倍體至超四倍體的範圍）的異倍體細胞，這是惡性腫瘤的細胞遺傳學特徵之一，頓挫型核分裂是指染包體無極性地分散在胞漿中，可能與紡錘體形成障礙有關。

正常的食管鱗狀上皮層是沒有顆粒層跟角質層的，食管表淺癌表面伴有的白斑多為角化過度的表現，下圖可見上皮表層出現了顆粒層與角質層，顆粒層含有角質物，向上分化成角質層。

另一類食管白斑：糖原棘皮症。棘細胞層增厚，在光鏡下表現為白色的光滑小結節，一般多見於老年人的食管，複方碘染色為深褐色的濃染。

a HE切片

b PAS染色陽性，黏糖蛋白吳紫顏色

乳頭與非乳頭區域棘細胞層的厚度不同因此，乳頭的分佈情況可在碘染之後清楚體現，沒有乳頭的上皮區域的棘細胞層富含糖原，會深染成棕褐色，乳頭所在的區域因為棘細胞層厚被壓縮，糖原含量減少，染色後乳頭所在區域的表面會淡染，位置上對應噴灑碘液後觀察到均勻分佈的白點。

病變區域周圍著色黏膜均勻分佈的白色小點，它們反映了乳頭的位置所在。

腫瘤細胞佔據上皮層下2/3以上（重度異型增生\高級別上皮內瘤變），紅線上方區域的表層上皮尚完好，大家可以想象下乳頭裡IPCL被擠壓為V1或B1線圈樣血管的情況。

早期食管癌及癌前病變的內鏡診斷

B1亞型：血管形態變化；擴張，紆曲，粗細不均，形態不一的襻狀血管。

紅線左側為非腫瘤區域，PAS染色陽性，區域內的鱗狀上皮細胞的黏糖蛋白（糖原成份）被染成紫色。紅線右側為腫瘤區域，PAS染色陰性，提示糖原的缺乏。

腫瘤性上皮細胞糖原含量情況：

低級別上皮內瘤變累及範圍侷限在上皮層下方區域，棘細胞層通常保持完整，但其下方區域的腫瘤細胞把棘細胞層的部分糖原當作能量消耗掉；基底層型鱗癌情況類似。對高級別上皮內瘤變和累及上皮全層的鱗癌而言，原有的棘細胞層已經被腫瘤細胞佔據了，本身就沒糖原。

炎症情況下的棘細胞層氣球樣變，糖原成份被血漿蛋白取代棘細胞層PAS染色結果：陰性。胞漿被血漿蛋白取代，糖原成分丟失。

食管染色主要是使用1。5%濃度的複方碘溶液，腫瘤細胞由於缺乏糖原，沒法與碘液產生反應，所以病變區域通常不染。慢性炎症、上皮過度角化、不同程度的細胞異型增生都能導致細胞糖原減少。所以，碘染不著色並不意味著一定就遇到了腫瘤性病變。如果不染區在噴灑後150s出現了粉紅色的褪色改變，則強烈提示為高級別上皮內瘤變或是鱗癌，這就是所謂的粉紅色徵。

不染區中央部分粉紅色徵陽性周邊部分不染區粉紅色徵陰性。

不染區“粉紅色徵”陰性區域對應的病理影象：最表層扁平細胞保持了層次結構上的完整。

不染區“粉紅色徵”陽性區域對應的病理影象：表層扁平上皮已完全被腫瘤細胞取代。

結論：碘液噴灑後150s，表層上皮被破壞的區域會先出現粉紅色徵。

根據前面提到的上皮內瘤變分級，我們知道，高級別上皮內瘤變或鱗癌的腫瘤細胞通常都累及了上皮全層，表層上皮被破壞；而低級別上皮內瘤變或炎症的表層上皮通常是完整的。因此，粉紅色徵（噴灑碘液後的時間有要求，一般在150s左右）可以用來鑑別高級別上皮內瘤變與低級別上皮內瘤變。以下是“粉紅色徵”出現的機制假說。噴灑後，碘液透過被動擴散滲透到上皮層內，富含糖原的棘層細胞會跟碘液反應，因此周邊正常上皮會變成棕黑色。腫瘤區域不會出現化學反應，所以看到的是碘液本身的淺黃色。

下圖是第一階段的過程示意圖，描述的是碘液的擴散、與棘細胞層糖原的反應過程。

第一階段：濃度差導致碘液在上皮內擴散，這是反應、著色過程上皮層沒有淋巴管及血管，但是有神經末梢。

碘液在上皮內滲透刺激神經末梢，引起燒灼感，同時導致黏膜肌蠕動（將碘液擠出上皮，機制類似咳嗽，蠕動形成的改變類似於草蓆紋理，因此也叫席紋徵，日本學者稱其為榻榻米徵：tatami-me sign）。

第二階段是碘液的消散過程

（與碘液刺激神經末梢引發黏膜肌蠕動有關），主要途徑是從上皮層滲出到腔面，前面提到，最表層的上皮相當於一層屏障，起到保護的作用。不染區中間的部分由於表面扁平上皮層被破壞，屏障缺失，所以碘液會先消散掉，這個區域的會最先出現褪色，最終變成粉紅色，事實上粉紅色並非病變原本的色澤，是黏膜上皮經受碘液刺激在碘液消散後的恢復色。該區域褪色過程一般在150s左右。周邊的病變區域由於表面上皮層還保持完整，屏障還在，對碘液滲出到腔面起到一個阻擋作用，所以消散時間會更久，因此褪色過程也更長。病變周圍的正常黏膜上皮褪色過程就更漫長了。