心電圖是判斷心肌缺血最簡單的檢查方法，當心外膜下缺血時，心外膜下心肌復極完成較內膜更晚，T向量朝向內膜側，電極記錄為倒置T波。然而，有的T波倒置提示心肌缺血，有的T波倒置為非缺血性心臟病，甚至非心源性疾病所致，成為了阻礙診斷的“煙霧彈”，一起來了解一下。
作者：王玉偉 劉志剛 濰坊市益都中心醫院
01 當機立斷
患者54歲女性，因“胸痛2月”入院。患者2月前出現活動後胸骨上段後方刺痛，曾於當地醫院查心電圖有“T波異常”（圖1），診斷為“冠心病”，經藥物治療後胸痛仍間斷髮作，於2天前症狀加重，來我院心內科門診就診。患者既往的心電圖引起了門診醫師的高度警惕，考慮“Wellens綜合徵I型”，懷疑前降支（LAD）病變，診斷為“冠心病、不穩定型心絞痛”，收住院治療。
圖1 當地醫院心電圖示“T波異常”
入院後複查心電圖（圖2）：竇性心律，廣泛前壁T波倒置。立刻完善術前檢查，入院當天行冠脈造影。
圖2 入院後心電圖，Wellens綜合徵I型
造影結果提示，LM未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級。LADp95%瀰漫狹窄，前向血流TIMI3級。LCX硬化，前向血流TIMI3級。RCA硬化，前向血流TIMI3級（圖3）。術中於LAD置入支架一枚（圖4）。
圖3 PCI術前的前降支
圖4 PCI後的前降支
02 追本溯源
這是一份“Wellens綜合徵”的“教科書級”案例，我們接下來對“Wellens綜合徵”進行深一步瞭解。
“Wellens綜合徵”發現於1982年，又稱“前降支T波綜合徵”，心電圖表現為“ST段無改變，V2、V3導聯為主的特異性T波倒置改變，有時可擴充套件到V4-V6導聯”，根據T波形態的不同，分為I型（T波對稱、深度倒置，佔76%，參見本案例），II型（T波雙向，佔24%，圖5）。上述T波改變也可出現在其他的心電圖導聯中，提示相應位置的冠脈病變。
圖5 Wellens綜合徵II型
Wellens綜合徵提示前降支近端嚴重狹窄，且容易發生閉塞、ST段抬高型心肌梗死，一旦診斷應立即冠脈造影。
有研究認為Wellens綜合徵的出現與心肌頓抑相關，隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，心功能可逐漸恢復；也有研究認為是自發性再灌注的前降支閉塞所致，前壁ST段抬高型心肌梗死成功再灌注治療後約60%病例出現這種心電圖變化。
Wellens綜合徵患者早期檢測心肌損傷標誌物正常，且在心絞痛緩解數小時或數天後出現T波倒置改變，這種不同步表現導致診斷延誤。
03 慎思明辨
那麼，出現嚴重的T波倒置都意味著心肌缺血嗎？一起來看下面這則病例。
患者46歲男性，因頭痛、左上肢肌力減弱入院，既往有多囊腎病史，心電圖表現為竇性心律，電軸左偏，巨大倒置的T波，QT間期延長（圖6）。
圖6 尼亞加拉樣T波
這種巨大倒置的T波易被誤判為“心肌梗死”，但綜合患者症狀，更應該考慮腦血管疾病。多囊腎患者常伴有腦動脈瘤，該患者的T波改變正是“腦出血”所致！這種心電圖被稱為“尼亞加拉（Niagara）瀑布樣T波”，或“腦型T波”，表現為深寬倒置、不對稱、常有切跡的T波，多見於V3-V6導聯，也可見於肢體導聯，演變迅速，可持續數日自行消退。多見於腦血管意外患者，此外急腹症、神經外科手術後患者伴有交感神經興奮時也可出現類似表現，其機制目前尚不明確，常用神經源性學說、交感風暴學說等解釋。
除了上述原因外，左心室肥厚伴勞損、心尖肥厚型心肌病、交感神經興奮、急性肺栓塞、完全性右束支阻滯等原因也可以出現巨大倒置的T波，不禁令人感嘆：
心電圖如此多嬌，
稍有不慎競折腰；
倒T波如此多變，
謹慎思量再診斷。
參考文獻：
［1］菲利普·波德瑞德。 波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析， 卷1， 基礎篇［M］。 天津科技翻譯出版有限公司， 2017。
［2］Smith SW。 急性心肌梗死心電圖快速判讀［M］。 天津科技翻譯出版公司， 2004。
