融媒體記者 黃晶
“天不怕地不怕，就怕冠脈有鈣化！”這是心內科介入醫生的共識。嚴重冠脈鈣化不僅影響PCI手術施展，還可能造成非常兇險的後果。
一位80歲的非ST段抬高型心肌梗死患者，住院後藥物治療，心絞痛不緩解，反覆發作，冠脈造影提示三支血管嚴重狹窄，合併了嚴重的鈣化。
患者本人及家屬拒絕外科搭橋手術，強烈要求介入治療。醫生先用預擴張球囊，後用非順性球囊和切割球囊反覆擴張，但支架始終無法透過，兇險就在此時發生。患者冠脈嚴重穿孔，很快出現了意識障礙，血壓都無法測出了。經過緊急搶救患者才轉危為安，整個過程兇險無比。
以上並非個例，冠脈嚴重鈣化在手術中出現嚴重併發症。隨著社會的人口老齡化，介入醫生不得不面對越來越多的鈣化病變，是很多介入醫生的噩夢。它是介入醫生開展PCI的攔路石，讓手術失敗，甚至直接將患者擋在門外，被剝奪介入治療的機會。
但是，冠狀動脈內旋磨術這項老技術，在協助冠脈嚴重鈣化患者PCI上找準了自己的定位。近年，該技術在學術界再次大熱，受到很多術者的青睞。
為了深入瞭解旋磨術的奧妙，《醫師報》邀請北京大學人民醫院王偉民教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院金叔宣教授和首都醫科大學附屬北京友誼醫院趙慧強教授，共同談一談他們的認識及經驗。
找準定位 老技術迎來新未來
王偉民教授是國內最早使用旋磨術的一批介入醫生，見證了該術式從熱到冷，現在又轉熱的全過程。他介紹，1988年Fourrier等完成了首例冠狀動脈內旋磨術，該術式自誕生之日起，就受到了心血管醫生的追棒。
在早期冠狀動脈球囊擴張術時代，因其可減少術後斑塊的彈性回縮，旋磨術與冠狀動脈球囊擴張術一起，被奉為無可替代的斑塊消蝕技術。後來裸金屬支架興起，由於無法解決術後支架內再狹窄發生率較高的問題，旋磨術一度被冷落。但是進入藥物洗脫支架時代後，術後再狹窄問題已基本解決，醫生對介入治療有了更高的追求，挑戰高難度手術，擴大PCI適用範圍等，讓醫生的目光再次聚焦於旋磨術。
重回學術視野，旋磨術被重新定義為“斑塊修飾”的重要工具。斑塊修飾強調透過旋磨頭打磨鈣化斑塊之後形成新的通道。一方面旋磨術開通的管腔方便後續治療器械透過；另一方面旋磨術能有效修飾鈣化病變，有利於支架擴張和貼壁，減少鈣化病變對藥物洗脫支架上藥物的剮蹭。研究證實，旋磨術有效改變鈣化斑塊的順應性，從而方便支架的輸送和擴張，結合藥物洗脫支架使用可改善患者遠期預後。
金叔宣教授介紹，旋磨術是用導絲將一個前端置有金剛石微粒的橢圓形的旋磨頭送達鈣化血管處，旋磨頭高速旋轉，將鈣化斑塊磨成＜5微米的碎屑。冠脈鈣化類似於異位的骨結構，有的如戒指環扣在血管內側，有的如鐘乳石懸掛於血管內，影響血流，形成更容易導致血栓的渦流。因其像人體骨骼一樣堅硬無比，與軟斑塊和纖維斑塊可以用球囊擴張擠壓不同，要想疏通阻塞，完成PCI 手術，必須使用旋磨技術。
王偉民教授認為，旋磨術在重度鈣化PCI手術中的輔助作用脫穎而出，成為啃下冠脈鈣化這塊“硬骨頭”的首選。
由被動旋磨 轉變到主動旋磨
“對於心內科醫生來講，冠狀動脈內旋磨術是PCI手術中一種非常有力的武器，是冠脈嚴重鈣化的剋星。”文章開始時提及的兇險的病例，是趙慧強教授的親身經歷，在經歷過生死考驗後，他痛下決心，一定要把旋磨術開展起來。
旋磨術開展起來後，無論是醫生還是患者，都從中獲益良多。一位68歲的老年男性患者，前降支瀰漫性鈣化病變，使用1。25毫米的球囊無法充分擴張病變，連續打破了三個小球囊後，趙慧強意識到冠脈鈣化嚴重，果斷下臺，為患者準備擇期二次手術。幾天後再次上臺，趙慧強使用了1。25的旋磨頭，反覆旋磨後順利透過病變，最後置入兩枚支架，手術順利完成。
趙慧強表示，對於醫生來說，掌握了旋磨術，就如同掌了一柄“遇山開山”的利器，讓介入治療的範圍進一步擴大。從2019年35例到2020年90例，僅次於阜外醫院和安貞醫院，北京友誼醫院年旋磨數量在北京市位列第三，旋磨術已經成為醫院一項常規術式。
趙慧強教授主張主動出擊，將主動權掌握在自己的手裡。當血管內膜的嚴重鈣化，血管內超聲顯示病變範圍超過270度或OCT提示超過了180度、厚度超過0。5毫米，長度超過5毫米，就可以主動旋磨。即使是沒有條件做血管內超聲和OCT，他建議用小的切割球囊去試探病變，如果無法透過，則考慮主動性旋磨，如果確認患者血管嚴重鈣化的前提下，也可以採取主動旋磨。
總結近年臨床中嚴重的冠脈穿孔事件，趙慧強發現基本都是嚴重鈣化採用傳統的球囊預擴張導致。他提醒，用球囊預擴張可能會出現血管夾層、撕裂或冠脈穿孔等嚴重併發症，將術者逼入進退兩難的境地。一方面，冠脈血流不好，必須快速置入支架恢復血流，但由於鈣化病變處理不充分，支架無法到位，或無法充分膨脹，導致血流無法快速恢復；另一方面，血管出現明顯夾層，無法做旋磨，就失去了進行旋磨術的機會。而主動採用旋磨術後，就可以規避這一風險，只要操作規範，極少出現穿孔等嚴重併發症。
王偉民教授對此也持肯定態度，他表示，今年6月份東方會上釋出的資料顯示，旋磨術併發症的發病率佔2%，而在仔細研究每一例報告後發現，基本都是由術中操作不當所導致。
推廣並挑戰高難術式 收穫職業成就感
旋磨術與常規的PCI有共同點，也有很大的不同。與PCI手術一樣，旋磨術也由血管入路，透過一根指引導管進入冠脈後操縱導絲。與之不同的是，旋磨術導絲前端有一個橄欖形的鑽頭，以13。5萬~18萬轉/分的速度高速旋轉，對冠脈鈣化進行打磨。因此，術者在操作時，除了用手操作導絲、用眼觀察螢幕外，還要用耳力分辨鑽頭打磨鈣化的情況，用腳踩踏板控制轉速。金叔宣認為，旋磨術對術者要求更高，需要做到手、眼、耳、腳“四位一體”，協調統一才能精準地完成手術。
有趣、挑戰、成就感，這是金叔宣在接觸這項技術時的感受。他在帶教時遇到一位患者，四年前做PCI手術時，支架置入後被血管內圓形鈣化環阻礙無法完全開啟。冠脈鈣化加上支架雙層堅硬加持，讓球囊失去用武之地，只能嘗試用旋磨術。
金叔宣就在這方寸之地奮鬥了一上午，要防旋磨頭嵌頓、要控制轉速防止慢血流……用了四個磨頭，終於磨出一個缺口，把原來擴不開的位置開啟，讓支架服貼地留在血管中。
這樣類似的挑戰，金叔宣經常遇到。他熱衷於旋磨術的推廣，主動到兄弟醫院帶教示範，手把手地將旋磨術從無帶到有。很多醫院在遇到高難手術時，自然也會請他這個“師傅”幫著拿主意，因此他得以見識更多高難手術，在帶教中也獲得了極大的成就感。
金叔宣說：“我的旋磨術是葛均波院士手把手教會的，現在我有義務把這項技術傳出去，讓更多同行學會，惠及更多的患者。教學相長，我在這個過程中也受益匪淺、樂此不疲。”
可及性低 旋磨術亟待普及
隨著老年人口的增加，高血壓、高血糖和高血脂的患病率增加，冠心病患者伴隨複雜病變、重度鈣化的患者越來越多，給常規的PCI手術帶來的一定的難度，血管穿孔、器械透過困難、球囊破裂等伴隨著手術，有的患者甚至痛失PCI的機會。流行病學顯示，40～49歲人群中的發生率約為50%，在60～69歲人群中的發生率約為 80%，在CT檢查中，狹窄程度＞75%的冠狀動脈節段中54%存在冠狀動脈鈣化。雖然重度冠脈鈣化的發生率很高，但目前中國PCI中接受旋磨輔助治療的量卻很少，中間存在巨大的缺口。
近年來全國旋磨術病例數呈上升趨勢，從2015年的2271例上升至2019年的8655例，2019年較2018年增長39。84%。雖然旋磨術病例數呈逐年上升趨勢，但與英法等國相比，其比例依然較低，2019年僅為0。83%。這一比例在一些大的心臟中心卻與國際持平，如有豐富旋磨經驗的北京大學人民醫院心臟中心，2019年旋磨比例高達5。1%。
“中國目前的旋磨數量與患者的需求存在明顯的差距，這種不匹配主要歸咎於術式的普及率不夠。”王偉民教授強調，推廣旋磨術，讓更多有條件的中心掌握這項技術，是解決嚴重冠脈鈣化患者術式可及性的當務之急。
小結：
作為有30餘年工作經驗的心內科醫生，王偉民教授的職業生涯伴隨著介入發展的全過程。從最開始的球囊、到支架、到支架再狹窄，到現在的藥物洗脫支架和可吸收支架，可以稱為這一領域的拓荒者，他們經歷了最艱難的時光，同時也推動著行業大踏步前行。憶及往昔，王偉民教授感慨，現在年輕人太幸福，他們有前人豐富的經驗可以借鑑、有先進的各種手術裝置支撐，網際網路打破了地域壁壘，大家可以隨時隨地線上學習溝通。他建議，年輕醫生要多實踐，多臨床，多創新，如果條件允許，儘量掌握冠脈旋磨術，因為在很長一段時間內，這仍然是治療嚴重鈣化病變的首先方案。
揮一揮衣袖，不留下一片雲彩。作為心血管中堅力量的金叔宣表示，冠脈介入醫生的理想是：我把血管治好了，沒有留下任何東西。旋磨術是PCI術中的利器，未來還有不斷改良的空間，希望它在完成心血管醫生這一理想中提供力量。
年輕的趙慧強教授對於旋磨術傾注了極大的熱情與期望，而旋磨術也沒有辜負他，伴隨著他在攻克難治性PCI手術中闖過了一關又一關。
老中青三代，是中國心血管領域的典型代表，也是旋磨術發展的縮影，這項老技術在他們這樣一群心血管菁英中得以傳承與發展，必將煥發更加旺盛的活力，將惠及更多患者，進一步助力“健康中國”建設。
