摘要：
患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫院：福州市第二醫院（三甲）。治療方案：手術治療（閉合復位經皮穿針固定）。治療效果： 術後X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療；術後4周隨訪，X線顯示骨折癒合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛鍊；術後1年隨訪，X線顯示骨折癒合良好，未見明顯併發症，雙上肢等長，正常體育活動鍛鍊。
一、初識病人
患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”急診就診我院，急診檢查發現，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及乾溼羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關節腫脹畸形，區域性無明顯瘀斑，左上肢較對側短縮約1cm，肘關節壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運可，面板感覺正常，肘關節活動受限。餘肢體活動、感覺、血運正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運動自如。急診行拍片檢查，如下圖。考慮診斷：左肱骨髁上骨折。
二、
治療過程
肱骨髁上骨折在兒童骨折中發病率較高，容易畸形癒合，常合併血管神經損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負擔，還要考慮到父母的負擔。
治療上必須儘可能獲得解剖復位以預防肘內翻、肘外翻或屈伸活動喪失。依據骨折型別，有4種基本的治療方法：上臂側方面板牽引；過頭位骨牽引；閉合復位和經皮穿針固定；切開復位和內固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折採用何種治療方法非常實用：I型無移位；Ⅱ型有移位但後側皮質完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質接觸。此分類法還描述了骨折移位是向後內側移位或向後外側移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結果。Ⅱ型有移位的骨折，透過復位和外固定維持復位後的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向後內側或者後外側移位，均無骨皮質接觸，骨膜也可能剝離，復位相當困難。目前對於Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復位經皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。
三、治療的注意事項
常見併發症及應對措施
1、血管損傷 血管損傷為緊急問題。如果初診時即發現血管損傷應將患肢置於屈肘30°自然位。計劃早期麻醉下復位，並行切開復位的準備。橈動脈搏動消失而毛細血管充盈良好時，無探查動脈的手術指徵。如果在手術室中復位後血運仍不能恢復，應行肱動脈探查。切忌延誤，並告知血管外科醫生以應對意外情況。直接手術探査，不必行動脈造影。常見骨折端壓迫動脈，一旦解除，迴圈即恢復。偶爾需要動脈修補或移植。
2、神經損傷 幾乎所有的神經損傷可在傷後2周到4個月內自然恢復。傷後6個月以內不必探查神經，但要經常複查患兒，因為在等待恢復期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經傳導等檢查並非必需。
3、過伸畸形 此畸形可隨時間逐漸改善。注意比較對側，此畸形多見於關節鬆弛兒童。單純過伸畸形無需手術矯正。但此畸形合併肘內翻，可在截骨矯正時一併矯正。
4、肘內翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5°～10°，肘內翻影響外觀並造成一些功能障礙，多為畸形癒合所致但精心治療可以避免。傷後肘關節一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經骨塑形矯正，往往需行截骨手術矯正。
四、治療效果
1、術後X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。
2、術後4周隨訪，X線顯示骨折癒合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關節功能鍛鍊，X線如下圖。
3、術後1年隨訪，X線顯示骨折癒合良好，未見明顯併發症，雙上肢等長，正常體育活動鍛鍊，X線如下圖。
五、生活的注意事項
術後管理：術後左上肢石膏託固定3～4周。麻醉失效後，仔細檢查尺神經、橈神經和正中神經功能。術後3～4周門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關節主動伸展活動訓練。由醫生教會患兒和家長，如何在家中進行主動功能活動。但應避免被動活動和強力手法活動肘關節。否則，會使兒童產生恐懼，並減少肘關節活動範圍。
六、感悟
肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經損傷和殘留的肘內翻畸形是常見的併發症，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰性。對於無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復位經皮穿針固定。術後上肢石膏託固定3～4周，骨折癒合後可予門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關節主動伸展活動訓練。
