膽脂瘤又稱為上皮樣囊腫：為先天性性疾病，在胚胎髮育過程中，殘留的外胚層被兩個融合的外胚層面包裹時可發生。和面板一樣，這些腫瘤以線形速度生長（不同於新生腫瘤以指數速度生長），生長時間長，為良性腫瘤。
上皮樣囊腫由於是上皮細胞分泌、脫落下的角蛋白、細胞碎片、膽固醇結晶組成，具有見縫生長的特點，故發現時波及多個區域。常發生在顱底如鞍區、斜坡、CPI、中顱底等，甚至生長至對側。
在顯微鏡下，有時需要兩次或以上開顱來清除腫瘤，那麼，內鏡下能否一次性解決呢？我們來看看這位患者的病歷：
患者劉女士，今年39歲，平時偶然有頭痛，未引起重視。1個月前在當地醫院行CT檢查，考慮顱內囊腫，建議觀察。後去北京一家三甲醫院再次就診，仍建議觀察。因其女兒為衛校學生，在本院實習，聽完神經外科醫師講顱內腫瘤疾病後，將其母親片子帶來會診，考慮是顱內膽脂瘤，建議手術治療。
術 前 影 像 箭頭所指白色為腫瘤
該病例膽脂瘤主要位於左側巖斜區，並向下斜坡、右側斜坡、鞍區及左側中顱底、顳極發展，呈廣泛性沿顱內間隙生長，手術風險較大，主要是手術入路的選擇：如果主要針對沿斜區切除，中顱底的腫瘤顯微鏡下就不能切除，可是針對中顱底腫瘤，斜坡區腫瘤特別是下斜坡的切除困難。
手術預案：現在神經內鏡技術發展，可以觀察到顯微鏡不能觀察到的區域。經科室討論，決定採取該良的Kawa氏入路，儘量顯露到顱底。
術中所見：圖組1：顯示清除上部腫瘤後，顯露出突向鞍背、中顱底、斜坡方向的腫瘤。
圖中黑粗箭頭顯示突向中顱底的腫瘤、白粗箭頭為天幕緣、紅粗箭頭是頸內動脈、黃粗箭頭是視神經：短紅細箭頭大腦中動脈、長紅細箭頭大腦前大腦。
圖組２：進一步清除斜坡區腫瘤，然後逐步顯露出基底動脈、大腦後動脈、後交通動脈、脈絡膜穿枝動脈，動眼神經、外展神經，手術在這些重要神經、血管網中進行，需要精細操作、手術；清除完巖斜區、鞍區腫瘤後。可以觀察到右側的動眼神經、乳突體等重要結構。紅色箭頭分別指示後交通、基底、大腦後動脈及穿枝動脈，黃色交通指示左右動眼神經，白色交通為乳突體。
從上述圖片中可以觀察到，手術在這些重要結構形成的網路中進行，所有，需要具備非常強解剖知識、熟練的神經內鏡下操作，精準且穩定神經內鏡置入。
術後MRI片：白色箭頭指示巖斜區及左側中顱底腫瘤完全切除
顯露需要過渡牽拉腦組織，導致術後出現嚴重併發症，同時不易做到一次手術完全切除腫瘤，而神經內鏡可以抵近觀察，特別是30°鏡頭，可以做到全方位觀察，但神經內鏡又存在視野外盲區，手術在腦幹、重要神經、血管網中進行，因此內鏡進入時，一定要保持直線，不能橫向移動。在這些技術支援下，做到手術一次性切除腫瘤，避免了2次手術帶來的損傷、減輕了痛苦，同時也降低了患者的經濟負擔。
（神經外科 胡志強 ）
