這是一例由於瓣膜病而導致心衰的患者，入院即給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，由於療效明顯、不良反應少，故迅速滴定至最大劑量，其診治思路有值得借鑑之處。
點評專家
蔣廷波 主任
蔣廷波主任，博士生導師，蘇州大學附屬第一醫院心血管內科主任。主要從事內科及心血管內科的臨床、教學及科研工作。同時負責蘇州大學臨床醫學一系的教學管理工作。針對冠心病、高血壓、心衰、心律失常的診治頗有研究，且擅長支架植入、起搏器植入、心律失常射頻消融等介入治療。目前擔任中國卒中學會心血管疾病分會委員、中國臨床心電學會常委、江蘇省醫學會內科學分會委員、江蘇省醫學會健康管理分會委員、江蘇省心衰中心聯盟質控專家。
手術+藥物=
瓣膜病所致心衰的診治策略
心臟瓣膜病是心臟瓣膜受到各種致病因素損傷或因先天發育畸形導致的單個或多個瓣膜解構和功能異常，發病率僅次於冠心病，主要累及二尖瓣和主動脈瓣，可為瓣膜口狹窄和（或）關閉不全。除風溼性心瓣膜病外，老年退行性瓣膜病也是常見的獲得性心瓣膜病原因。
瓣膜關閉不全及瓣膜狹窄分別會影響心臟的前後負荷，透過影響心輸出量影響心功能，最終導致心衰。對於瓣膜本身存在機械性損害的患者，透過介入或手術修復瓣膜損害非常重要，有助於延長患者生命，改善預後。
對於合併二尖瓣反流或主動脈瓣返流的患者，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）有助於改善心室重構，特別適合有心衰症狀或左室增大者。
對於應用ACEI療效不佳的患者，既往我們可謂束手無策，但是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的橫空出世改變了此現狀，目前唯一獲批的ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片是由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦組成，可透過抑制腦啡肽酶發揮利鈉利尿，擴張血管降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等多重作用，還可抑制血管緊張素Ⅱ受體，抵消了因抑制腦啡肽酶而產生的收縮血管作用。
PARADIGM-HF研究提示，與活性藥物ACEI依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使患者主要複合終點（心血管死亡和心衰住院）風險進一步降低20%，心臟性猝死風險亦降低20%。對於應用ACEI療效不佳的瓣膜病合併心衰患者，可以考慮應用此新藥以改善預後。
真實病例分享：
瓣膜病合併心衰，手術後應如何用藥？
病例
（本病例由廣東省人民醫院胡斌全醫生提供）
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病例資料
▎基本情況
患者，男性，76歲，因“反覆氣促4年”入院。
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現病史
患者3年前曾於我院消化科住院，在院以及出院帶藥有使用氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片，期間患者心衰反覆，效果不佳。
4月前患者因“腦梗死”在我院神經科住院，期間多次急性心衰發作，予強心、利尿後症狀可緩解，心臟超聲提示主動脈瓣重度狹窄並重度返流、二尖瓣、三尖瓣重度返流。患者為求進一步診治收入院。
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既往史
高血壓病、糖尿病、房顫、腦梗死史。2015年在我院診斷“胰腺癌”，並行“腹腔鏡中轉開腹胰體癌根治術+脾切除術+穿刺活檢術+粘連鬆解術”，術後病理可見神經束膜侵犯，並行化療。
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體格檢查
血壓110/81 mmHg。胸骨左緣第二肋間可以聽到粗糙的，響亮的噴射性收縮期雜音，遞增遞減型，雜音向頸動脈及鎖骨下動脈傳導；胸骨左源第二肋聞及舒張期吹風樣雜音，以及心尖部能聽到收縮期吹風樣雜音，雙下肺可問及溼羅音，雙下肢無水腫。
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輔助檢查
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實驗室檢查
氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）18000 pg/ml。肝腎功能，凝血指標，以及三大常規均未見陽性結果。
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心臟超聲
二葉主動脈瓣（type 0型），瓣葉顯著鈣化，重度狹窄並重度返流。全心擴大，左室壁增厚，左室收縮功能減低。升主動脈瘤樣擴張。重度二尖瓣返流，中度三尖瓣返流，中度肺高壓。左室射血分數39%。
圖1 患者入院心臟超聲結果
▎入院診斷
心臟瓣膜病、主動脈瓣狹窄（重度）並關閉不全（重度）、二尖瓣返流（重度）、三尖瓣返流（重度）、心功能Ⅲ級、心房顫動（永久性）。
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診療經過
初始診治策略：
考慮患者心功能為Ⅲ級，BNP明顯升高，入院血壓正常，且既往曾服用ARB/ACEI藥物療效不佳，在行經導管主動脈瓣置換術（TAVR）後予加用ARNI。服藥58天后複查左室射血分數明顯改善。
表1 患者入院藥物治療方案
調整用藥策略：
圖2 初始藥物治療後心髒超聲結果
根據患者心臟超聲結果調整治療方案，加用美託洛爾緩釋片47。5 mg qd po，考慮患者血壓為115/80 mmHg，症狀較前好轉且能耐受治療，沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量至200 mg bid，後複查NT-proBNP下降至4300 pg/ml，目前繼續隨訪中。
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心得體會
沙庫巴曲纈沙坦鈉片能有效緩解患者心衰症狀，改善患者的生活質量，其療效的確優於傳統金三角，具有良好的安全性和耐受性，發生不良反應機率低。
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專家點評
蔣廷波主任對該病例進行點評：
“
該患者診斷明確，為典型心臟瓣膜病，包括主動脈瓣重度狹窄關閉不全，二尖瓣反流三尖瓣重度返流，合併心房顫動（永久性）。入院治療給予利尿醛固酮拮抗劑及抗凝治療合理，對於76歲高齡患者，地高辛給予每天一片的劑量是否偏大？還是值得商榷的。
”
胡斌全醫生針對疑問回覆：
“
該患者有房顫病史，之前心率較快，且有長期使用地高辛病史，患者肝腎功能屬正常範圍，且患者入院彩超舒張末明顯增大，LVEF低，主動脈瓣流速以及壓差重度主窄臨界值，還合併嚴重返流，所以入院繼續給予此劑量的地高辛。
”
蔣廷波主任對合理治療予以肯定：
“
該患者入院時血壓110/81 mmHg，對於嚴重主動脈狹窄合併關閉不全的患者，該類患者血壓一般較低。
對於瓣膜病合併左室射血分數降低的心衰患者，藥物治療可以參照非瓣膜病左室射血分數降低心衰患者的治療的建議，如果血壓合適，選用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療是非常推薦的。
對於嚴重器質性瓣膜病變導致心功能不全的患者，如患者能耐受，可以考慮外科手術治療。
該患者屬於高齡，一般情況差，選用TAVR治療也是合理的。患者經TAVR手術及沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯合利尿劑等綜合治療後，心衰症狀明顯改善，NT-proBNP顯著下降，左室射血分數有所增加，說明患者治療有效，及時將地高辛改為β受體阻滯劑方案調整合理。
”
關於隨訪，蔣廷波主任對此點評：
“
在兩個月後患者隨訪就診時，患者血壓為115/80 mmHg，立即將沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量直接調整為200 mg bid，是否稍顯激進？
本患者屬於高齡合併糖尿病，根據患者血壓及耐受情況，建議可將沙庫巴曲纈沙坦鈉片按照2~4周倍增劑量逐漸滴定至靶劑量。
”
胡斌全醫生對此回覆：
“
患者出院帶藥為50 mg bid，因為行TAVR治療後依從性好，且有規律複查，一個月後複查將藥物調整為100 mg bid，患者耐受性好，後調整為200 mg bid。
”
