李先生是乙肝病毒攜帶者，30多歲，平時工作太忙也疏於體檢，近期感覺有些疲勞，趁著空閒時間，趕緊就來福能體檢中心把體檢安排上了。檢查結果出來，左肝多發實性腫塊，考慮惡性腫瘤可能，門靜脈矢狀部實性團塊，考慮癌栓。李先生聽到此訊息，如感晴天霹靂，瞬間感覺到生活失去希望。在其親朋好友百般勸說下，李先生才到專科醫院進一步治療。那麼，肝癌如何早期發現？怎樣進一步檢查或治療呢？我們邀請福能體檢中心專家林木振主任為我們詳細解析。
什麼是肝癌？
原發性肝癌簡稱肝癌，主要由起源於肝細胞的肝細胞癌、起源於肝內膽管細胞的肝內膽管癌（ICC）和肝細胞膽管細胞混合癌（CHC）組成，肝細胞癌佔85%～90%。科學地確定肝癌高危人群、制定分層的監測方案，是早發現、早診斷、早治療和提高肝癌總體生存率最關鍵的環節。
肝癌的病因
90%以上肝癌病因學較為明確，包括肝硬化、HBV（乙肝病毒）感染、HCV（丙肝病毒）感染、酒精性、非酒精性脂肪肝病和糖尿病等，以及致癌物的長期暴露，如黃麴黴毒素和馬兜鈴酸等。肝癌家族史可顯著增加病毒感染人群的肝癌發病風險。
（一）肝硬化
：各種原因導致的肝硬化是肝細胞癌發生過程中最重要的環節，85%～95%的肝細胞癌具有肝硬化背景。慢性HBV相關肝硬化患者肝癌年發生率為3%～6%，是我國肝細胞癌的首要病因，HCV肝硬化年肝癌發生率為2%～4%。HBV和（或）HCV相關肝硬化患者，抗病毒治療後獲得持續病毒學應答（SVR），其發生肝癌的風險顯著降低。
（二）慢性HBV（乙肝病毒）感染
：全球範圍內HBV感染是肝細胞癌的首要病因，尤其是在東亞和非洲國家。我國國家癌症中心對1823例肝細胞癌患者病因分析結果顯示，86。0%為HBV單純感染，6。7%為HBV和HCV混合感染。研究顯示，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）為陰性的隱匿性HBV感染者，肝細胞癌發生風險較非HBV感染者增加，調整後的相對危險度為2。86（95% CI為1。59～4。13）。具有肝癌家族史的HBV感染者有更高的肝細胞癌風險。
（三）其他原因
：1。 慢性HCV感染：HCV感染髮生肝細胞癌歸因於HCV所致的肝硬化。2。 酒精性肝病、NAFLD或伴糖尿病：酒精性肝病是歐美國家肝細胞癌的主要病因，僅次於HCV或HBV感染。3。致癌物暴露：飲食中黃麴黴毒素B1（AFB1）暴露是造成撒哈拉以南非洲、東南亞和中國部分農村地區肝細胞癌高發的重要原因，國際癌症研究署（IARC）於1987年將其列為Ⅰ類致癌物。
肝癌篩查要做什麼專案？
2019年，國家衛生健康委員會（簡稱衛健委）更新了我國《原發性肝癌診療規範》，將慢性病毒性肝炎、酒精性及非酒精性肝炎和各種原因的肝硬化定義為肝癌高危人群，推薦腹部超聲檢查（US）聯合血清甲胎蛋白（AFP）間隔6個月檢查1次，作為肝癌高危人群的監測方案。2014年日本肝病學會將肝癌高危人群進行了分層，對於極高危人群採用AFP、異常凝血酶原（DCP）、甲胎蛋白異質體（AFP-L3）聯合超聲或增強CT或MRI，必要時同時採用兩種影像學方法，間隔3～4個月檢查1次的監測方案。BCLC A期肝癌佔60%～65%，顯著高於全球早期肝癌診斷率的10%～30%，這說明分層監測的指導意見更有利於肝癌的早期診斷。
（一）腹部超聲
超聲由於其操作簡便、靈活、無創和價格低，被很多國家的指南推薦作為肝癌的篩查方法。超聲可較靈敏地發現肝內佔位性病變，準確區分囊性或實性病變。直徑>2cm的肝臟腫瘤，根據病灶血供等特徵，超聲有助於鑑別其良惡性。總體來講，對於直徑<2cm、2～3 cm、4～5cm和>5cm的肝癌，超聲診斷的靈敏度分別為39%～65%、76%、84%和90%。超聲多普勒不僅可以看到病變內的血液供應，還可以識別病變與血管之間的關係。超聲造影使肝臟佔位內的血流動力學變化視覺化，並有助於鑑別診斷各種肝臟佔位性病變的性質，提高超聲診斷肝癌的靈敏度和特異度。但是，超聲容易受到檢查者經驗、手法和細緻程度的影響，也受患者肥胖的影響。不管早期肝癌超聲靈敏度低的原因是什麼，超聲仍是肝癌篩查與監測最重要的工具。
（二）多排螺旋CT、MRI
多排螺旋CT和MRI是診斷肝癌及臨床分期最重要的工具，但裝置價格高，難以在基層醫院應用。動脈期明顯的異質性增強，門靜脈期和（或）實質平衡期顯示出腫瘤增強程度降低，快速洗入和洗出的增強模式是肝癌的CT影像特徵。MRI組織解析度高，採用特異性對比劑釓塞酸二鈉增強掃描，可顯著提高早期肝癌的診斷靈敏度和特異度。
（三）AFP、DCP、AFP-L3
AFP水平與腫瘤大小有關，部分良性肝病、肝母細胞瘤和胃腸道惡性腫瘤患者血清AFP也會升高。但是，AFP與超聲聯合檢查，可提高肝細胞癌診斷的靈敏度。在超聲裝置或檢測經驗有限地區，AFP作為肝細胞癌監測的工具仍有意義。同時，在抗病毒治療時代，AFP可提高HBV相關肝細胞癌發生的早期預警，如果抗病毒治療未能使患者的AFP水平下降，則應警惕肝細胞癌風險。因此，超聲聯合AFP可提高早期肝細胞癌的靈敏度，特別是非病毒性肝炎相關的肝硬化患者。
AFP-L3是AFP的巖藻糖基化變異體，慢性肝炎和肝硬化患者AFP主要成分為AFP-L1，肝癌患者AFP主要成分為AFP-L3。
（四）其他血清蛋白標誌物
肝細胞癌蛋白標誌物還包括：α-L-巖藻糖苷酶、血清鐵蛋白、骨橋蛋白、Glypican-3、熱休克蛋白90α、高爾基體蛋白73、熱激蛋白27和Dickkopf1等。由於這些生物標誌物在其他惡性腫瘤、肝硬化或慢性肝炎患者中也會增高，限制了其作為肝癌標誌物的應用價值。
肝癌的治療
肝癌治療領域的特點是多學科參與、多種治療方法共存，常見治療方法包括肝切除術、肝移植術、消融治療、TACE、 放射治療、系統抗腫瘤治療等多種手段，針對不同分期的肝癌患者選擇合理的治療方法可以使療效最大化。合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫學證據的支援。
