作者：高血壓大夫。
患者主訴胸部不適，首先想到的大多為冠心病，選擇就診的是心臟專科醫院和心內科。醫院的門診急診掛號也基本都把他們分診到心內科。實際上，胸悶、胸痛可有數十種原因，絕非僅僅是冠心病心絞痛。
心絞痛的診斷最主要靠症狀學，靠醫生仔細傾聽患者對其自覺不適的描述。而當下醫生問診時間僅幾分鐘，時常誤診誤判。
心絞痛的臨床特徵有哪些？
【心絞痛發生的部位範圍和放射的部位】
心絞痛常發於前胸正中部位的胸骨後、左側胸部心前區（胸骨的左側），也可出現在咽部、左下頜或上腹部。
請注意：不同患者的心絞痛發生的部位可不同，但同一患者心絞痛發作部位是固定的，反覆在同一部位發生。部位不固定的遊走性胸部不適不是心絞痛。
心絞痛是心臟缺血時，在體表的反射性不適，其範圍不是患者用手指可明確指向的一個點或一條線，而是拳頭或手掌大小的“一片”。
心絞痛可向左肩、左上肢小拇指所在一側（尺側）放射，也可無放射。
【心絞痛的性質】
心絞痛系翻譯過來的醫學術語，這個“痛”字有時很誤事！
心絞痛的性質是上述部位的緊縮感、壓迫感、沉重感、憋悶感，並非針扎或刀割樣銳利痛疼。不適為持續性，而非一下一下跳痛。
【心絞痛持續的時間】
心絞痛持續時間大多為幾分鐘，如3~5分鐘。如痛一下即消失，或幾秒鐘就緩解，不是心絞痛。心絞痛極少持續超過15分鐘。如果症狀可持續幾十分鐘，半小時，一小時，甚至數小時至數天，肯定不是心絞痛。
注意：心肌缺血引起的胸部不適如超過15分鐘或更長時間不緩解，心臟持續缺血，就會導致心肌壞死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性質都與心絞痛類似，但程度更為劇烈，症狀持續時間更長，含服硝酸甘油無效。
心肌梗死時，一是常常有心電圖的異常有規律的動態變化；二是心肌壞死後，在血液中可檢測出心肌的組成成分——肌鈣蛋白升高。如這兩種檢查都正常的長時間持續胸部不適，應考慮症狀的其他原因。
【心絞痛的誘發因素】
心絞痛最常見的型別是勞力型心絞痛，它發生於不同程度的體力活動中（而非其後）。例如，為趕一班公共汽車，緊走幾步；持重物行走，尤其上坡，上樓時；冬季迎風用力向前行走。飽餐後更容易發生。
另一種型別心絞痛為“靜息型心絞痛”，它發生於未從事體力活動中。但發作的部位、症狀的性質和緩解方式都與心絞痛的特點一致。
【心絞痛緩解方式】
勞力型心絞痛在終止誘發它的體力活動後3~5分鐘大多可緩解。勞力型和靜息型心絞痛含服硝酸甘油後1~3分鐘，即藥片在舌下接近含化完或剛剛化完時，胸部不適緩解。有些靜息型心絞痛可用短效硝苯地平緩解。
【兩類特殊表現的心絞痛】
① 清晨第一次勞力型心絞痛：患者清晨可在很輕的體力活動時，如洗漱時出現心絞痛，而在下午從事強度大得多的體力活動時無心絞痛發作；
② 走過性心絞痛：患者在行走或活動初期發作心絞痛，繼續行走或活動後心絞痛反而逐漸緩解或消失。
【其他需注意的情況】
有的患者查體，冠狀動脈CT發現有臨界病變（狹窄60%~80%），但主訴的症狀根本不是心絞痛，是一種病（變）與症（狀）分離不相關的情況。給這些患者做了支架非但不減輕症狀，反而由於患者對支架的糾結不安，症狀反而明顯惡化加重。
一些做CT前毫無症狀的患者，檢查發現了病變，開始“慮病”，出現胸部不適；被過度支架後，症狀進一步加重，又加上了“慮支架”。
有些患者既有心絞痛，也有其他原因引起的胸部不適，同時存在不同型別的疼痛。
哪些人易發生心絞痛呢？
冠心病是與多種危險因素相關的疾病，這些危險因素包括：血膽固醇升高、吸菸、糖尿病、高血壓、肥胖和年齡（男性>55歲，女性>65歲）。
女性絕經期前，如沒有上述危險因素，患冠心病心絞痛的可能性很小，有胸部後背不適，心悸、出汗、乏力，應更多考慮其他原因。
判斷胸部不適的症狀，一要看具不具備冠心病危險因素的背景，危險因素越多，發生冠心病心絞痛的可能性越大；二要看胸部症狀的特點符不符合心絞痛的特徵。
哪些心絞痛發生心肌梗死的風險高？
【新近（一個月內）發生的心絞痛】
過去從無心絞痛症狀，首次發生了心絞痛，這是警示訊號，應及早到醫院就診。
【惡化加重的心絞痛】
症狀控制、病情穩定的心絞痛，發生了惡化加重的情況：心絞痛發作比先前頻繁，持續時間延長，含服硝酸甘油的療效變差，誘發心絞痛的運動強度變小。
【接受支架或搭橋後一個月內心絞痛又復發了】
由於我們現在的醫院只賣汽車，不辦4s店，做完支架和搭橋就完事了，缺乏後續康復服務和關愛，術後患者對病、對支架心中都沒數，害怕再出事。或見到親朋好友放支架後猝死了、復發了、又心肌梗死了，焦慮驚恐會更易發，更嚴重。
這種焦慮抑鬱引起的並非心絞痛的胸痛、胸悶、氣不夠用、喜長出氣、心悸出汗、後背痛……很泛化的症狀。如作一下對比，與支架前典型心絞痛的症狀完全不一樣。但醫療資訊不對稱，每當有這些不適，患者仍認為心臟出了事，支架出了事。
有的患者除放了支架的血管外，還有其它血管有較輕度的狹窄（如30%~40%，50%~60%，60%~70%），患者心有餘悸，擔心這些血管狹窄是不是加重，會不會出事，有些患者會有急性焦慮發作，即驚恐，甚至有瀕死感。
如果多次去醫院門診或急診，查過①心電圖無變化；②查血肌鈣蛋白不高；應想到去有“雙心服務”的醫院看病。
胡大一
胡大一，中共黨員，北京大學人民醫院教授，主任醫師，博士生導師，國家和北京市突出貢獻專家，國際歐亞科學院院士。現任中國控制吸菸協會會長、中國預防醫學會副會長、中國康復醫學會心肺預防康復專委會主任委員、中國老年學與老年醫學學會副會長、中國老年心血管病專業委員會主任委員、北京大學人民醫院心血管病研究所所長。兼任《中華高血壓雜誌》和《醫學與哲學》總編。
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