中國實用內科雜誌
實至名歸 用者為尚
作者：華中科技大學同濟醫學院附屬
同濟醫院心內科 唐家榮，汪道文
汪道文，主任醫師、教授、博士生導師。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院內科學系主任兼心內科主任，高血壓研究所所長。國際Winter Eicosanoid Conference科學委員會專家（亞洲唯一），中國老年醫學會心血管病分會副會長，湖北省醫學會內科分會主任委員。
隨著社會和經濟的發展，我國高血壓發病率呈現逐年增加趨勢，且知曉率、治療率和控制率均低，目前中國高血壓“三率”與歐美國家存在巨大差異，已經成為我國最重要的公共衛生問題。
近期相繼出版發行的歐美最新高血壓防治指南，其防治高血壓的先進理念及管理模式，值得我們借鑑和學習，對提高我國高血壓“三率”將起到推動作用。及早診斷及合理治療高血壓，積極控制高血壓及其相關疾病，唯有這樣才能夠最大限度地降低高血壓患者的致殘及致死率。
1 血壓診斷標準的分期分類及處理策略
1.1 2017年ACC/AHA高血壓指南簡介
1。1。1 高血壓診斷標準的分期分類 2017年11月13日在美國心臟協會（American Heart Association，AHA）年會上，釋出了由美國心臟病學會（American College Cardiology，ACC/AHA）組織制定的2017年美國高血壓指南［1］。該指南取消了原來“高血壓前期”的血壓分類，將血壓分為正常血壓，血壓升高，1級高血壓及2級高血壓4個等級（I/B），下面我們將新版指南與美國預防、檢測、評估和治療高血壓聯合委員會（JNC）第7次報告（JNC7）血壓分期進行比較（見表1）［2］。
1。1。2 高血壓啟動降壓藥物治療的新策略 2017年ACC/AHA高血壓指南建議，對於已經發生心血管疾病或者10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險≥10%的患者，血壓≥130/80 mmHg（1 mmHg=0。133 kPa）時即應啟動降壓治療；既往無心血管疾病，且10年ASCVD風險<10%的患者，血壓≥140/90 mmHg時才啟動降壓治療。該指南提出，對於血壓≥130/80 mmHg患者，強調依據患者的心血管疾病風險評估決定降壓治療，上述改變強化了心血管疾病高危人群的血壓控制。
1.2 2018年ESC/ESH高血壓指南簡介
1。2。1 高血壓診斷標準的分期分類 2018年6月9日，第28屆歐洲高血壓與心血管保護年會上，釋出了由歐洲心臟協會（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲高血壓協會（European Society of Hypertension，ESH）制定的2018年歐洲高血壓管理指南，該指南對診室血壓的分類和高血壓分級的定義沿用了2013年版標準［3］。
歐洲新指南把血壓≥140/90 mmHg作為高血壓的診斷標準，儘管定義採用診室血壓測量標準，但新指南提高了24 h動態血壓測量（ABPM）和家庭血壓測量（HBPM）在高血壓診斷中的作用和地位。
1。2。2 高血壓啟動降壓治療的新策略 雖然新指南沒有修改高血壓的診斷標準，但在高血壓的治療方面表現得更加積極。
2013年版高血壓管理指南指出：（1）對於正常高值血壓者（130~139/85~89 mmHg）不推薦降壓治療（Ⅲ，A）；（2）對於年齡<80歲的老年患者，收縮壓140~159 mmHg，可以考慮降壓治療（Ⅱb，C）；（3）1級高血壓患者伴靶器官損害（OD）、心血管疾病或慢性腎臟疾病等總體心血管高危患者推薦降壓治療（Ⅰ，B）［4］。
2018年版指南對上述推薦進行了較大幅度修改：（1）正常高值者，推薦生活幹預（Ⅰ，A），當同時合併存在心血管病，尤其是冠心病時考慮降壓藥物治療（Ⅱb，A）；（2）年齡>65歲但<80歲的1級高血壓患者如果能夠耐受，推薦生活方式干預基礎上，啟用降壓藥物治療（Ⅰ，A）；（3）1級高血壓的高危患者或存在高血壓導致靶器官損害（HMOD），在生活方式干預的同時，立即啟動降壓治療（Ⅰ，A）。此外，對不伴有HMOD的中低危1級高血壓患者，生活方式干預了3~6個月，血壓仍不達標者，推薦降壓治療（Ⅰ，A）。綜上所述，2018年新版歐洲高血壓指南，啟動降壓治療的時機，除考慮血壓水平外，還需要考慮是否合併了心血管病，慢性腎臟病，糖尿病等心血管高危情況。此外，對於年齡>65歲的老齡1級高血壓患者，採取了較前更加積極的治療策略。
2 高血壓的病因分類及處理策略
2.1 高血壓病因的分類
高血壓的病因分為原發性高血壓（primary hypertension）和繼發性高血壓（secondary hypertension），所有的高血壓都是有原因的，所謂的原發性高血壓那只是現階段醫療手段還不能夠查出其精確病因，多為遺傳及環境因素共同作用的結果。繼發性高血壓是指病因明確並可透過祛除特殊病因而治癒或緩解的血壓升高。
2.2 繼發性高血壓的篩查及臨床意義
流行病學調查結果顯示，繼發性高血壓佔高血壓病人的5%~15%，其除了血壓異常增高外，還常常伴有高醛固酮、高或低腎素、高兒茶酚胺等等。儘管應用了多種降壓藥物，但血壓控制仍然不佳，其心血管疾病風險遠高於原發性高血壓，如果不及時處理，臨床預後差。
近年來，隨著我們對高血壓病因認識的提高和臨床診斷裝置及技術的更新進步，繼發性高血壓的檢出率逐年提高，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS）其發生率在成人高血壓患者中>30%，而在難治性高血壓中高達83%。另外一種繼發性高血壓，原發性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）已經不再是高血壓的少見病因，PA發生率佔高血壓患者的10%左右，在難治性高血壓中高達20%［5］。
對於各種繼發性高血壓，如果能夠及時檢測其致病原因，早期針對病因進行干預，常常可能治癒，特別是年輕患者。例如主動脈縮窄患者透過外科手術糾正；先天性纖維肌性發育不良的腎動脈狹窄的年輕患者，及時行腎動脈球囊擴張術；內分泌疾病所致的高血壓切除單側腎上腺瘤；單基因疾病性高血壓，例如Liddle’s綜合徵，選擇性應用阿米洛利後有非常顯著的臨床療效。
臨床醫師對繼發性高血壓篩查和診斷，必須建立在對各種繼發性高血壓的臨床表現，病理生理機制的全面系統認識的基礎之上，構建系統和規範的排查思路，在避免漏診和誤診的同時，也要儘量避免盲目的排查，以免造成寶貴醫療資源的浪費［6］。
3 繼發性高血壓篩查流程圖
詳見圖1（摘自2017ACC/AHA高血壓指南）。
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圖1
繼發性高血壓篩查流程圖
4 幾種常見繼發性高血壓的臨床特點
4.1 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）
OSAS是指由於睡眠期間咽部肌肉塌陷阻塞氣道，反覆出現呼吸暫停或口鼻氣流量明顯降低，因缺氧導致反覆覺醒，很難進入深度睡眠，白天嗜睡，頭昏，乏力。還可出現注意力不集中，記憶力下降，易怒，焦慮或抑鬱等神經精神症狀。查體可見肥胖，頸部短粗，小頜畸形，鼻息肉等。
多導睡眠圖（polysomnography，PSG）監測是確診OSAS的金標準，並能確定其型別及病情嚴重程度。OSAS伴發的高血壓具有以下幾個特點：（1）難治性高血壓；（2）晨起高血壓；（3）非杓形高血壓。
OSAS引起高血壓的機制尚不完全清楚，可能主要與間斷性低氧血癥，二氧化碳瀦留，交感神經系統及RAAS啟用，血管內皮損傷等有關。
控制體重和改善生活方式對OSAS非常重要，中、重度患者首選持續性呼吸道正壓通氣（CPAP）治療，有助於改善睡眠質量及降低血壓。鼻腔及口咽部解剖學異常者考慮外科手術治療。
4.2 腎實質性高血壓
急慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，多囊腎和腎移植後等多種腎臟疾病均可導致高血壓，它們是最常見的繼發性高血壓。腎實質性高血壓的發病機制主要是由於腎單位大量喪失，引起水鈉瀦留和血容量增加，腎臟及全身RAAS啟用和利鈉激素減少。高血壓反過來又增加腎小球內囊壓力，形成惡性迴圈，加重腎損害。除了惡性高血壓外，原發性高血壓直到晚期才出現血肌酐升高。腎實質高血壓常在出現高血壓時已經有蛋白尿、血尿和貧血，血肌酐升高。可透過血，尿常規，腎功能和影像學檢查進行診斷。
腎實質性高血壓的治療應在治療原發性疾病的基礎上積極進行非藥物（鈉鹽攝入量<3 g/d）和降壓治療，將目標血壓控制在<130/80 mmHg。有蛋白尿者首選ACEI或ARB，有利於減少蛋白尿，保護腎功能，延緩進展至終末期腎病。
4.3 原發性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）
PA是由於腎上腺皮質增生或腺瘤，醛固酮分泌異常增多所致。臨床表現：高血壓、低血鉀、鹼中毒，血漿高醛固酮、低腎素濃度。
臨床檢查：（1）初步篩查試驗：血漿醛固酮與腎素活性比值（plasma aldosterone to renin ratio，ARR）陽性是提示PA的重要線索，（2）確診試驗：“包括靜脈鹽水負荷試驗，卡託普利抑制試驗，前者是人為地提高細胞外液鈉鹽含量並擴張血容量後觀察血漿醛固酮水平的變化。（3）定位檢查：包括腎上腺彩超、增強CT或增強MRI等檢查。超聲對於小腺瘤容易漏診，CT的敏感度大於MRI。（4）分型定側檢查：腎上腺靜脈採血（adrenal venous sampling，AVS）測定血漿醛固酮濃度可以對病變分型定側，目前認為透過AVS採血直接檢測腎上腺靜脈血漿中醛固酮水平是確診PA患者單側腎上腺腫塊定位的金標準。2017年加拿大高血壓指南建議擬行腎上腺外科手術前，在專業化的中心行AVS，評估醛固酮高分泌的病灶側（C級推薦）［7］。（5）治療：如確診為單側腎上腺醛固酮瘤或單側增生，考慮在腹腔鏡下行單側腎上腺切除術。如果患者不能手術或者雙側腎上腺增生，建議應用鹽皮質激素受體拮抗劑螺內脂或依普利酮等治療，如果血壓控制不佳時加用ACEI/ARB和CCB類藥物。
4.4 腎血管高血壓
腎血管高血壓是單側或雙側腎動脈主幹或分支狹窄引起的高血壓。常見病因有動脈粥樣硬化性，多發性大動脈炎，先天性纖維肌性發育不良。前者主要見於中老年人，除高血壓外常同時患有糖尿病、冠心病及周圍動脈粥樣硬化。後二者主要見於年輕人，尤其是女性。其中大動脈炎所致的主動脈及腎動脈狹窄是我國年輕人腎血管性高血壓的主要原因之一，這與歐美國家有明顯差別［8］。
腎血管性高血壓的發病機制是由於腎動脈顯著狹窄（>50%）導致腎臟缺血，啟用RAAS。臨床上有以下情況應該疑診腎血管性高血壓：（1）年齡小於30歲或大於50歲中重度高血壓；（2）高血壓病情穩定者近期血壓突然升高，且對降壓藥物抵抗者；（3）反覆發作性肺水腫；（4）高血壓患者應用ACEI治療後腎功能惡化；（5）體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音；（6）彩超顯示雙腎上下徑相差1。5 cm以上。
彩色多普勒超聲腎血流顯像：可測量腎動脈血流速度、阻力指數及脈衝指數，是明確有無腎動脈狹窄的一項敏感可靠的篩查手段。腎動脈CT血管造影或MRI均有較高的敏感度和特異度。雙腎動脈血管造影是診斷腎動脈狹窄的“金標準”。在放射影像學上纖維肌性發育不良性腎動脈狹窄主要位於腎動脈主幹中遠段或其大分支，呈串珠樣；而動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄主要位於雙側或單側腎動脈起始部位，治療上前者優先選擇經皮腎動脈球囊擴術，多發性大動脈炎和動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄者選擇腎動脈支架植入術。如果腎動脈病變不適合介入治療者，可考慮行外科手術治療，包括腹主動脈-腎動脈旁路術，自體腎移植術等。除上述介入及外科治療外，降壓藥物的聯合應用是基礎治療，並同時治療原發病。雙腎動脈嚴重狹窄，腎功能受損，尤其是非狹窄側腎功能較差者禁忌使用ACEI/ARB，因為此類藥物解除了缺血腎臟出球小動脈的收縮作用，使腎小球內濾過壓下降，腎功能惡化。
4.5 嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma，PH）
4。5。1 臨床表現 嗜鉻細胞瘤在臨床上少見或罕見，以發作性高血壓伴心悸，多汗及頭痛三聯徵為主要特徵。85%~90%起源於腎上腺髓質的嗜鉻細胞，腎上腺外者主要分佈在腹主動脈旁，腔靜脈旁，腰椎旁及腎門等部位的交感神經組織中，後者稱為副神經節瘤。由於其臨床表現錯綜複雜，臨床上容易誤診，具有以下臨床表現者，應高度懷疑是PH：（1）陣發性或持續性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗、面色蒼白及胸腹疼痛，緊張、焦慮及高代謝症狀；（2）急進性或惡性高血壓的青少年患者；（3）原因不明的休克，高血壓和低血壓反覆交替發作，陣發性心律失常，體位改變或大小便時誘發血壓明顯升高。
4。5。2 定性診斷 主要依賴生化檢查中發現過多的兒茶酚胺分泌，血尿兒茶酚胺檢測缺乏足夠的敏感度和特異度；其代謝產物香草扁桃酸（vanillymandelic acid，VMA），特異度高達95%，但敏感度僅有64%。尿甲氧基去甲腎上腺素（normetanephrine，NMN），甲氧基腎上腺素（noradrenaline，MN），二者統稱MNs，其對診斷PH的特異度和敏感度顯著優於兒茶酚胺及其代謝產物。
4。5。3 定位診斷 CT檢查是診斷腎上腺病變之首選，被認為是PH定位診斷的“金標準”，其三維重建能夠清晰顯示腫瘤的大小、形態及內部結構特徵。MRI適用於對碘過敏不能行CT檢查的患者。放射性間碘卡胍（MIBG）可被腎上腺素能囊泡濃集，用其做閃爍掃描可顯示兒茶酚胺腫瘤，特別適用於轉移性、複發性或腎上腺外腫瘤。
4。5。4 治療 手術切除腫瘤是治療PH的最佳方法，絕大多數PH患者圍術期的危險主要來自於腫瘤切除後的低血壓和休克，故圍術期充分補充血容量及α1受體阻滯劑的合理應用至關重要。
參考文獻略
（封面圖片來源視覺中國）
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