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術前訪視時發現病人在用抗凝藥，第二天要不要給他做有創操作呢？這是很多麻醉醫生都會權衡一下的問題。
在
『區域麻醉』
越來越流行且抗血栓藥物（
包括抗血小板藥物、抗凝血因子藥物等
）應用越來越多的今天，仍然沒有出臺高質量的指南指導區域神經阻滯時抗血栓藥物的
『使用/停用』
準則。
有的國家和國際指南明確規定了各種抗血栓藥物在椎管內穿刺操作前應停用的時間，
但這些指南只針對了某些單一藥物，對接受聯合用藥治療的患者並不適用。
因此，有團隊做了一項回顧性研究，試圖尋找穿刺風險和抗凝藥物使用的微妙關係，一起來看看研究結果吧。
研究流程
研究提取了2007年至2019年區域麻醉和急性疼痛治療安全網路資料庫中註冊在案的病例，包括來自26家醫院219135例的區域麻醉（
包括中樞和外周
）。資料中記錄了20多種抗血栓藥物，根據其作用機制分為抗凝劑、抗血小板藥物、其他抗血栓藥物或組合用藥。
研究將穿刺出血視為出血併發症的起始事件
，
『穿刺出血』
定義為在區域麻醉期間透過穿刺針或導管可回抽到血性液體。
結果分析
原本納入的219135例區域麻醉操作，由於資料缺失，最終只納入65814例可以分析。
周圍神經阻滯有34685例，其中27%的患者在服用抗凝和/或抗血小板藥物（
9%抗血小板藥物，82%抗凝藥物，9%聯合治療
），
結果顯示患者周圍神經阻滯前服用抗血栓藥物時，穿刺出血的機率超過60%。
無論是否提前停藥，抗血栓治療都明顯增加了穿刺出血的機率，其中服用抗凝藥物後發生穿刺出血的機率增加了67%，服用抗血小板藥物的患者機率沒有增加，但抗凝和/或抗血小板聯合用藥穿刺出血的機率增加了一倍以上。
中樞神經阻滯有31129例，其中37%的患者在服用抗凝和/或抗血小板藥物（
7%抗血小板藥物，85%抗凝藥物，8%聯合治療
）。服用抗血栓藥物患者中89%例按照指南暫停了治療，結果發現與未進行抗血栓治療的病例相比，穿刺出血的機率並沒有增加，但在
『聯合抗血栓治療』
的患者中，中樞神經阻滯期間出現穿刺出血的機率高達77%。
精彩討論
研究分析結果顯示，接受抗血栓治療的患者在周圍神經阻滯期間，穿刺出血的風險增加了60%。
這種風險的增加與麻醉醫生判斷術前是否停用抗血栓藥物多長時間無關
，更多的還是周圍神經阻滯缺乏明確的時間指南。
與未服用抗血栓藥物的患者相比，服用抗血栓藥物的患者在中樞神經阻滯中出現穿刺出血的機率並沒有明顯增加，可能是因為89%的患者按照指南暫停了抗血栓藥物。
因此本研究結果也說明了只要按照既往指南停止服用抗血栓藥物的患者，中樞神經阻滯是安全的。
聯合給藥對凝血系統的影響以及聯合用藥之間的相互作用難以評估。
雖然目前的證據表明，常用的抗凝血藥物和抗血小板藥物之間沒有直接的藥代動力學相互作用，但分析結果提示聯合用藥的患者周圍和中樞神經阻滯穿刺出血的機率均增加了一倍左右。
因此，接受聯合治療的患者似乎面臨特殊的風險，可能是因為既往相關指南沒有指定明確的時間間隔。
最終結論
服用抗血栓藥物治療的患者中，周圍神經阻滯相較於中樞神經阻滯更易發生穿刺出血，但此機率不是受暫停抗血栓藥物的影響，
考慮原因主要是目前尚沒有關於區域麻醉前抗血栓藥物使用的具體指南。
對於中樞神經阻滯穿刺，只要按照指南停用抗血栓藥物，穿刺出血的機率不會增加。但在同時使用至少兩種抗血小板和/或凝血藥物的患者中，穿刺出血的機率明顯增高，由此認為：服用抗血栓藥物的患者發生穿刺出血的風險增加，尤其是穿刺前未停用抗血栓治療時，聯合用藥的患者也面臨高風險。
椎管內阻滯操作前抗血栓治療的指導指南似乎是有效的，應該儘快出臺有出血高風險的外周神經阻滯的相關抗血栓藥物應用指南。
參考文獻
Kubulus， C，et al。 Antithrombotic drugs and the risk of bloody punctures in regional anesthesia - a retrospective registry analysis。 Reg Anesth Pain Med， 20。
